抗生素2011_培训课件.ppt

投药间隔时间 取决于药物的半衰期、有无PAE及时间长短，以及其杀菌作用是否有浓度信赖性。 要考虑药物的副作用与血药浓度的关系 时间依赖性抗菌药物（非浓度依赖，无PAE或很短）： 青霉素类和第一、二、三代头孢菌素及氨曲南等， 建议投药时缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。 浓度依赖性抗菌药物（有较好的PAE）： 氨基糖甙类、喹诺酮类， 建议提高血药浓度，适当延长投药间隔时间 。 介于时间、浓度依赖之间的药物（非浓度依赖，有一定的PAE）： 碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。 应用抗生素时思考的问题 是否有应用的指征 抗生素应用前是否采集了适当的标本，进行检验和培养 最可能造成感染的微生物 病灶部位？ 院内获得性？ 既往细菌培养结果？ 选择抗生素前思考的问题 4. 若有几种抗生素选择，何者最佳？ 能否有效渗透 副作用 价格 5. 是否需联合用药？ 协同作用 防止耐药产生 混合感染 缺点：毒性、费用 选择抗生素前思考的问题 6. 患者个体因素的考虑 妊娠和哺乳 妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA） 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 肾脏功能 肝脏功能 儿童 7. 最佳给药途径？ 8. 最佳剂量？用法？ 选择抗生素前思考的问题 9. 培养结果回报后最初治疗方案是否需要调整？ 窄谱及广谱？ 与临床结合 多次培养阴性 10. 疗程？长期治疗是否会耐药？ HAP、VAP治疗 与社区获得性肺炎相比, HAP和VAP有较高可能为定植菌和多重耐药病原菌(MDR)感染。 肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素。 入院4d内发生的HAP和VPA, 即早发HAP和VAP,多由对抗菌药较敏感的细菌引起患者预后较好; 入院5d后发生的HAP和VAP,即晚发, 多由MDR病原菌引起,患者病死率高; 早发患者如发病前曾用过抗菌药或发病前90d内曾住院, 则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同。 感染MDR病原菌的危险因素： 发病前90d内曾用抗菌药物治疗 近期住院≥5d 所在社区或病房中耐药菌发生率高 存在发生HCAP的危险因素 免疫缺陷患者或接受免疫抑制剂治疗等 HAP和VAP病原学 多数为细菌感染引起, 混合感染亦较常见。 常见的致病菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰阴性杆菌, 以及金葡菌等革兰阳性球菌其中多为MRSA 厌氧菌较为少见 免疫功能正常者真菌或病毒引起的少见。 治疗原则 一旦考虑为疑似HAP/VAP病例应即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检 根据患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素和当地细菌耐药性监测资料, 开始抗菌药物经验治疗 第2、3天，观察培养结果及患者治疗后的反应根据疗效调整治疗方案。 在48-72h内病情有所改善的患者： 如培养阳性应针对培养结果在可能的情况下改用窄谱抗菌药物, 治疗5-7d后再次评价 如培养阴性可考虑停用抗菌药物； 在48-72h内病情无改善者： 如培养阳性应调整抗菌药物并积极寻找原因 如培养阴性, 应通过相关检查寻找原因 初始抗菌药物经验治疗 初始经验治疗的决定因素是患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素。 无感染危险因素、早发HAP、VAP的病原菌主要为： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌、抗菌药敏感的革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形菌属、黏质沙雷菌等） 推荐抗菌药物主要为： 头抱曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄西林一舒巴坦、厄他培南等。 耐青霉素的肺炎链球菌和肺炎链球菌发生率正在上升，左氧氟沙星、莫西沙星对其的疗效优于环丙沙星, 其他新氟哇诺酮类的疗效尚不肯定。 有感染危险因素、晚发的不同严重程度的HAP、VAP的病原菌主要为MDR病原菌, 包括 铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、MRSA及嗜肺军团菌 推荐抗菌药物联合治疗方案,包括： 有抗铜绿假单胞菌活性的头抱菌素类（如头抱吡肟、头孢他啶）、 或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类（如亚胺培南, 美罗培南）、 或β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林一他唑巴坦）联合有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类（如环丙沙星, 左氧氟沙星）、或氨基糖苷类（如阿米卡星, 庆大霉素，妥布霉素）。 有MRSA危险因素或当地MRSA发生率较高尚需联合利奈唑胺或万古霉素 如肺炎克雷伯菌或不动杆菌属疑为产ESBL菌株, 应选用碳青霉烯类 如为嗜肺军团菌, 联合用药方案中应包括大环内酯类, 或氟喹诺酮类而不用氨基糖苷类。 给药方案 原则上所有患者开始治疗