临床合理应用抗菌素_培训课件.ppt

阿奇霉素 阿奇霉素给药后，胞内浓度很高，且主要分布在中性粒细胞和吞噬细胞内，这些细胞主要集中在感染区域，因此极大地提高了感染部位阿奇霉素的浓度，有助于发挥抗菌效应。体外耐药与临床疗效不一致：“特洛伊木马效应” 阿奇霉素是剂量依赖性的，调整剂量后可发挥杀菌剂的作用 阿奇霉素还有抗菌左右无关的抗炎效应和免疫调节作用，即使在致病菌耐药的情况下，也能通过对抗肺炎球菌溶素而有效 可抑制铜绿假单胞菌菌粘液分泌以及影响密度感知系统 抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） ………… 选择因素 是感染性疾病吗？感染灶在哪？ 哪类致病菌？哪一种细菌？ 耐药菌还是敏感菌？ 选哪种抗菌药？ 组织浓度如何？ 药量、用法、途径？ 副作用、患者肝肾功能、过敏反应？ 是否便宜但效果仍好？ 用药疗程？ 会引起二重感染吗？ 会出现耐药菌吗？ 抗感染疗法的基本思路 一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。 感染的定位 正确的诊断 腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量 少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症 尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感 染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染 咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染,伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎 感染的定位 感染的定位 当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现 时，应考虑血行感染的可能。 有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。 认识不典型感染症状 反复头晕、心悸——泌尿系感染症状不典型 老年、卧床患者意识障碍、纳差——肺部感染 胸痛——带状疱疹 反复发热、淋巴结肿大、关节痛——感染性心内膜炎 确定致病原 在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。 确定致病原主要通过以下途径实现  规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药敏测定 根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与种类 在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威 著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这是合理应用抗菌药最实用的途径。 感染分层 不危及生命的感染-上呼吸道感染、轻中度下呼吸道感染、泌尿系感染 可能危及生命的感染-中重度感染、高致病性感染 明显危及生命的感染-严重基础疾病、免疫抑制、生命体征异常、累及多器官的感染或系统性感染 用药途径 轻度感染：口服 中度感染：能口服的不肌注或静滴 重度感染：静滴 联合用药指征 抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 社区获得性肺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 肺炎链球菌 青霉素，氨苄（阿莫）西林 第一代或第二代头孢菌素 流感嗜血杆菌 氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 第一代或