退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表格式样.doc

附件3-2 退出村医生活补助身份及工作年限认定申请表 姓名 性别 出生 年月 户口所在地 近期二 寸照片 户籍 类型 身份证号 联系电话 现 住 址 进入村医岗位年月 参加何种养老保险及号码 离岗后是否被企事业单位录用 退离村医岗位年月 从事村医工作经历 工作开始时间 （年月） 工作截止时间 （年月） 工作单位 工作年限 身份类别 时任领导 证明人及相关信息 姓名 性别 住址 联系 电话 本人签字：（手印） 年 月 日 填表 说明 1.工作经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人指时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确。 2. 工作经历只填任村医身份期间的经历，经历单位较多的可续接表格。 附件3-6 退出村医生活补助申领表 姓名 性别 出生 年月 户口所在地 近期二 寸照片 户籍 类型 身份证号 联系电话 现 住 址 进入村医岗位年月 参加何种养老保险及号码 离岗后是否被企事业单位录用 退离村医岗位年月 从事村医工作年限 以下由县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室填写 核定村医工作累计年限（年） 核定补助标准 （元/月） 实际发放标准 （元/月） 补助发放起始时间 县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室意见： （盖章） 年 月 日 附件3-7 身份证复印件 户口本复印件 注：复印件要求能够显示户籍类型及本人户口信息 附件3-8 申请人承诺书 姓 名 性别 出生年月 身份 证号 联系电话 曾工作单 位 申 请 人 承 诺 本人所提交的老村医身份及工龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。 申请人签名（按手印）： 年 月 日 说 明 1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则不予认定。 2、必须由申请人亲自签名、按手印。 3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并按照有关规定进行严肃处理。 4、此承诺书随申报材料一同上报。 附件3-9 退出村医身份和工作年限认定工作 取证材料登记表 县（市、区）认定工作小组（盖章）： 姓名 性别 出生年月 身份证号 联系电话 类 别 内 容 备 注 县（市、区）卫生计生委（卫生局）证明材料 1. 2. 3. 县（市、区）档案局证明材料 1. 2. 3. 有关部门 证明材料 1. 2. 3. 原工作单位 证明材料 1. 2.. 3.. 本人提供有 效证明材料 1. 2. 3. 证人提供有效证明材料、证词及调查笔录 1. 2. 3. 附件3-10 无刑事犯罪的证明 兹有 乡镇（街道） 村（居委会）公民 ，男（女），身份证号: ，没有刑事犯罪记录。 特此证明。 经办人（签字）： XX乡镇派出所（加盖公章） 年 月 日 注：刑事犯罪情况不清楚的人员需提供此证明 附件3-11 证人承诺书 姓 名 性别 出生年月 家庭住址 联系电话 现工作单位 与申请人关 系 证 人 承 诺 本人愿为 同志的村医身份及工龄认定作证。 同志村医身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责