透析低血压李华兵.ppt

透析病人的低血压及其相应对策 李华兵 铁煤集团总医院 透析低血压的概念 透析低血压(Intradialytic hypotension，IDH) 是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约10％～30％。尚没有统一的诊断标准。临床上分为两类： 透析低血压的症状 轻度者： 无症状、打呵欠、头晕、无力、面色苍白、出汗、视力模糊、声音嘶哑、心悸、脉搏加速等症状。 严重者： 呼吸困难、面色苍白、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识丧失、甚至诱发严重心率失常、死亡。 透析患者血压与死亡率的U型曲线 透析低血压的发生机制 血容量过度减少 血管收缩能力障碍 心脏因素 透析低血压的发生机制 影响血浆再充盈速率的因素 容量负荷状况 血浆渗透压变化 血浆胶体渗透压 大量腹水 充血性心力衰竭 透析液钠浓度对血容量的影响 透析低血压的发生机制 血容量过度减少 血管收缩能力障碍 心脏因素 透析液温度对透析血压影响 组织缺血对低血压的放大作用 自主神经病变对透析血压的影响 透析患者血管活性物质表达变化 透析低血压的发生机制 血容量过度减少 血管收缩能力障碍 心脏因素 心脏疾患与透析低血压 左室舒张功能障碍和流出道梗阻 左室心肌收缩功能障碍 心率代偿功能失调 心律失常 心包积液 左室舒张功能障碍与透析低血压 易发生透析低血压的危险人群 老年 糖尿病 自主神经病变 透析间期体重增加过多 心功能不全 心律失常 心包疾病 严重低蛋白血症 透析低血压的预防策略 维持血容量稳定 提高心血管系统的反应性 寻找可逆的心脏因素 透析低血压的预防 －维持血容量稳定 避免透析间期体重增加过快 防止过量超滤，合理评估干体重 使用血容量监测仪 设定个性化的钠浓度 设定合适的超滤模式 选择合适的血液净化模式 避免透析中进食 纠正严重低蛋白血症、严重贫血 调整透析模式 透析液Na＋浓度与透析间期体重增加的关系 设定个性化的钠浓度 高钠透析液可以有效预防低血压的发生，但是高钠透析加重口渴感，引起透析间期体重增加过多，形成恶性循环。 每个透析患者有各自的钠调定点，我们应针对不同的患者制订出个性化的钠浓度透析方案。 可调钠透析预防透析低血压 容量超滤控制模式预防低血压 透析低血压的预防－提高心血管系统的反应性 降低透析液的温度 充分透析减少体内舒血管物质 合理使用升压药物 合理应用降压药 米多君、低温治疗透析低血压 加压素治疗透析低血压 血压达靶目标值增加透中低血压的发生 透析低血压的预防 －寻找可逆的心脏疾患 对于反复发生低血压患者，应明确有无合并心包积液、心律失常等，纠正可逆因素，防治透析低血压。 透析低血压的治疗策略 一般治疗： 停止超滤，减慢血液流速; 采取头低脚高的体位，促使下肢血液回流; 预防呕吐后窒息。 快速扩容： 不论引起低血压的原因是什么，快速扩张血容量是 最有效的方法。 通常采用输注生理盐水，也可以使用其它替代溶液如 50%高张葡萄糖液、高渗盐水等。 小 结 透析低血压是血透常见并发症，增加死亡率。 透析低血压的发生与与血容量过度减少、血管收缩能力障碍、心脏疾患等因素有关。 预防透析低血压的关键是维持血容量稳定，提高心血管系统的反应性。 透析低血压的防治策略是： 预防为主、早期发现、及时治疗、快速扩容。 透析低血压的治疗 Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 1353–1360 谢 谢! 血容量过度减少是透析低血压主要的始动因素。 IDWG/DW：interdailytic weight gain /dry weight :透析间期增加体重/干体重 本图使用可调钠透析（血钠先高，血容量下降不大，最后血钠降低，使患者透后不口渴。一般为从150mmol/L到138逐渐下降。 PHD：可调钠透析 CHD：不变钠透析 该实验中 CHD组钠为141 ± 2 PHD组为152 ±2下降到139 ±1，透析过程中钠清除量无差异，超滤率无差异。每组20例 RBV：相对血容量。 血容量过度减少是透析低血压主要的始动因素。 Figure 4 | Relationship between the percentage of patients achieving the UK Renal Association post-dialysis blood pressure target in each of the 11 dialysis centers and the percentage of dialysis