透析低血压的机制及应对.ppt

* 22例病人，前后交叉，随机，双盲，口服剂对照。加压素剂量是非升压的剂量， 病人超滤总量超过通过干体重计算出的值的0.5KG，诱导低血压发生。 结果发现是升压的剂量加压素可提高血管反应。 临床上不常用加压素。 * 该图是一个病例举例，血容量，血压，超滤及治疗 RBV：相对血容量 说明血容量不足是低血压的主要启动因素，快速扩张血容量是最有效的方法。 此图也可删除 * 容量超滤控制模式预防低血压 Danila Gabrielli1,et al. J NEPHROL 2009; 22: 232-240 透析低血压的预防－提高心血管系统的反应性 降低透析液的温度 充分透析减少体内舒血管物质 合理使用升压药物 合理应用降压药 米多君、低温治疗透析低血压 Dinna N,et al.AJKD,1999,33(5):920-926 加压素治疗透析低血压 IDH发生率（%） 64% 9% 安慰剂组 加压素组 van der Zee S et al.Kidney Int. 2007 71(4):318-24. 透析低血压的预防 －寻找可逆的心脏疾患 对于反复发生低血压患者，应明确有无合并心包积液、心律失常等，纠正可逆因素，防治透析低血压。 透析低血压的治疗策略 一般治疗： 停止超滤，减慢血液流速; 采取头低脚高的体位，促使下肢血液回流; 预防呕吐后窒息。 快速扩容： 不论引起低血压的原因是什么，快速扩张血容量是 最有效的方法。 通常采用输注生理盐水，也可以使用其它替代溶液如 50%高张葡萄糖液、高渗盐水等。 透析低血压的治疗 Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 1353–1360 相对血容量％ 透析中低血压 紧急处理 采取头低位 停止超滤 明确病因 容量因素？ 血管收缩障碍？ 心脏因素？ 其它：空气栓塞、 溶血、过敏等 预防及 对因 处理 逐步恢复超滤 见下页 IDH防治流程图 补充生理盐水 100ml 或20%甘露醇 或白蛋白溶液 好转 无好转 无好转 血液净化标准操作规程（2010 版）：72 预防及对因处理 容量因素 控制透析间 期体重增长 5% 重新评估 干体重 适当延长每 次透析时间 血管因素 调整降压药 剂量和给药 时间 透析中禁食 低温透析 梯度钠浓度 透析 心脏因素 积极治疗 原发病 其它因素 透析中进行 容量监测及 控制 √超滤控制 血透机 √透析中容 量监测 无好转 改变透析方式 单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析 IDH处理流程图 血液净化标准操作规程（2010 版）：72 小 结 预防为主、早期发现、及时治疗、快速扩容。 谢 谢 * * 此图您在透析高血压中讲过。 * 日本大阪The Nakanoshima Study的证据（28个中心, 1200人, 5年） * 血容量过度减少是透析低血压主要的始动因素。 * 主任： 此幻灯片对应的是(1)超滤速度过快：透析过程中超滤速度过快，超滤量过多，使超滤率大于液体从周围组织间隙到血管腔的再充盈率，导致有效血容量不足，从而引起低血压。 血管再充盈率是指透析过程中液体从周围组织间隙进入到血管腔的速率 * 此图比较好，但很难转换，且找不到电子版原文图 本图使用可调钠透析（血钠先高，血容量下降不大，最后血钠降低，使患者透后不口渴。一般为从150mmol/L到138这样渐下降。 PHD：可调钠透析 CHD：不变钠透析 该实验中 CHD组钠为141 ± 2 PHD组为152 ±2下降到139 ±1，透析过程中钠清除量无差异，超滤率无差异。每组20例 本图是说明透析液钠浓度对血容量的关系，可调钠透析开始时透析液钠高所以血容量下降少 * 血容量过度减少是透析低血压主要的始动因素。 * 低血压可通过下列途径放大其自身作用：低血压→缺血→腺苷释放→去甲肾上腺素释放受损→血管扩张→低血压，通过这种正反馈途径，可诱发严重的低血压。 * 舒张血管作用物质表达增加，促进血管收缩物质下降 * * 透析患者70%存在心脏功能异常，对血压影响的为以上因素，其中以左室舒张功能障碍和流出道梗阻机制最常见，下一页以此举例。而左室心肌收缩功能障碍机制浅显易懂，不列幻灯片。 * 透析患者70%存在心脏功能异常，主要表现为心肌功能障碍，其中以左心室向心性肥厚最为常见，此外还存在舒张功能和收缩功能障碍，导致心肌功能损伤，静脉血回流受阻，心脏灌注量下降，心脏搏出量减少。由于以左心室向心性肥厚最为常见，所以只讲左室舒张功能障碍 * 血容量过度减少是透析低