哮喘临床诊疗思维修改简单_培训课件.ppt

* 激发试验的适应症: 1)疑为哮喘或哮喘缓解期患者 2)伴有气道反应性增高的其他疾病 3)肺通气功能正常或者仅有轻度气道阻塞者(FEV1≧70%预计值) 试验前停用药物: 1)Β受体激动剂,抗胆碱能药物,糖皮质激素停药12H 2)茶碱类药物:普通剂型12H,缓释剂型24H 3)抗组胺药物48H * PEF昼夜波动率主要用于观察病情变化 许多哮喘患者在夜间～清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。 * 疾病 鉴别要点 左心衰（心源性哮喘） 多有高血压、冠心病、风心病等；粉红色泡沫痰；心脏扩大、肺淤血征 COPD 多见于老年人，常有吸烟史，伴慢性咳嗽、咳痰 肺癌 肺癌导致支气管狭窄或伴类癌综合征时，可出现喘鸣音，常有血痰，有影像学和病理学证据 肺嗜酸性粒细胞浸润常有发热，胸部X线可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片影，可自行消失或复发 高通气综合征 有精神创伤史或精神紧张或有应激等心因性诱因，有胸痛、头晕、呼吸深而快、气短、手指麻木、口唇周围发紧等症状，过度通气激发试验阳性 * 肺通气功能检查：有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。 激发试验、PEF变异率是对于有∕无哮喘症状，但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘。 痰液中嗜酸性粒细胞计数及呼出气NO检测是评估哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择哮喘最佳治疗方案。 变应原皮试和血清特异性IgE测定证实哮喘患者变态反应状态，帮组了解导致个体发生和哮喘加重的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者。 * 哮喘的分级： 1 病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度 2 控制水平的分级：有助于指导临床医师治疗，以取得更好的哮喘控制。 3，哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效地紧急治疗。 * 根据哮喘的临床控制水平对患者进行评估，这样的评估既用于治疗开始前也用于开始后的监测，对于患者治疗方法的正确选择非常重要。 一般情况下经过治疗哮喘是可以完全控制的，哮喘管理的目标是在衡量治疗的安全性、药物的副作用和治疗费用的基础上达到和保持哮喘的长期控制。 * 在GINA2006整个文件中，强调了哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制这样一个概念。 哮喘临床控制的定义： 无(或≤2次/周)日间症状; 无日常活动和运动受限; 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒; 无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗; 肺功能正常或接近正常; 无哮喘急性加重。 GINA2006中哮喘临床控制的定义更进一步强调了哮喘的症状控制，因为对于哮喘，完全预防或治愈这样的目标是不现实的。目前哮喘最理想的情况是：症状的控制和实验室检查炎症因子和气道病生理改变的正常。而且也有证据显示通过应用控制药物减少气道炎症可达到临床症状的控制。但目前由于检测手段的费用昂贵和尚未普及，所以目前哮喘治疗目标仍是对哮喘临床表现的控制。 * * 思维提示：通过问诊可明确，患者为过敏体质，有慢性呼吸道疾病病史，主要表现为反复发作性喘息，用糖皮质激素激素类药物地塞米松可缓解症状，符合支气管哮喘的特点。 患者长期以来一直未采用规范化治疗，从未使用过吸入糖皮质激素激素，导致此次以呼吸道感染为诱因哮喘急性发作。应在体格检查时注意患者的生命体征，一般状态，神志，发绀情况，肺部听诊是否存在啰音，以进一步明确哮喘的诊断和对病情的严重程度进行评估。 * 思维提示：体格检查的结果与问诊后考虑支气管哮喘急性发作的诊断思路相吻合。呼吸和心率快，端坐呼吸，满头大汗，话语不连贯，口唇颜面发绀，均提示哮喘急性发作的病情严重程度可能为中~重度。心脏检查未见异常，不支持心源性哮喘，进一步的实验室检查和辅助检查的目的是更准确地判断哮喘急性发作的严重程度。并进一步除外其他肺部疾病。为下一步的治疗提供依据。尽管肺功能检查是判断哮喘严重程度最客观的检查方法，但此时患者已无法耐受肺功能检查，因此首选动脉血气分析检查。胸片起到对肺部疾病的鉴别作用。血常规的测定有助于判断此次急性发作是否以感染为诱因。 * * 思维提示：重要的检查检查结果有1，白细胞升高，结合病史中一周前感冒，以后喘息症状加重，考虑此次哮喘急性发作以呼吸道感染为诱因，治疗中应采用抗生素抗感染。 2，动脉血气分析出现低氧血症，但大于60 mmHg，尚不够I型呼吸衰竭的诊断标准，尽管二氧化碳分压在正常范围（35~45 mmHg），但是对于哮喘急性发作的患者来说，呼吸频数，过度通气，二氧化碳应当是过度排出的，低于正常值。此例患者二氧化碳并不降低，反而正常，且PH值有降低，表现酸血症，应当高度