陈雪梅椎管内麻醉专家共识.ppt

病例二 女患，29岁，子宫肌瘤，择期在连续硬膜外麻醉下行子宫肌瘤核除术。 选择L2-3间隙穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送管顺利； 注入2%利多卡因5ml，5分鈡后无腰麻现象,再次注入2%利多卡因5ml，5分鈡后再次注入5ml； 同时经硬膜导管泵入3%氯普鲁卡因溶液，每小时10ml,30分鈡后麻醉平面上界达T2，停用氯普鲁卡因溶液泵入。 术中出现血压下降，上肢发麻等感觉，给予麻黄素处理。手术顺利。 术后6小时，病人双下肢感觉运动恢复正常，术后次日，拔除尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。 三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。再次置入尿管，一周后排尿功能仍无恢复。 CT腰椎扫描正常。 三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。 一年后，排尿功能恢复，但排便困难依靠人工排便。 肌电图检查表现为S2-5神经传导及诱发电位振幅异常。 经医学会鉴定认为，病人出现的马尾综合症为椎管内麻醉并发症；本例病人在应用利多卡因后麻醉平面已满足手术需要时，施麻者仍采用3%氯普鲁卡因泵入，缺乏用药依据，是造成马尾综合症的可能原因； 因此定为四级医疗事故。 反 思1 为什么我们总在L2-3间隙上做文章？ （习惯） 腰椎水平相当于脊髓末端（圆锥）在椎管内重要的地标建筑 Ⅰ. In 3% of the population the cord ends at L1 or above. Ⅱ.94% of the population the cord ends at L1 or L2. Ⅲ.3% of the poulation the cord ends at L3. 提 示1 理论上将有3%的病人将要出神经损伤 操作：体 位 选择腰椎间隙的误区 脊髓圆锥损伤 脊髓圆锥含有植物神经和副交感神经 主要负责膀胱和直肠的反射及生殖器的功能，即支配膀胱及肛门括约肌和邻近皮肤、阴唇、阴囊、阴茎海绵体、阴茎的勃起和射精。 单纯脊髓圆锥损伤的临床特点为膀胱过度膨胀与麻痹性失禁，大便失禁，性功能障碍，鞍区骑跨形感觉障碍，运动障碍因位于S3以下，故双下肢感觉，肌力和反射都正常。 成人在L2 以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经，所以行脊麻时常选择L3-4 腰椎间隙穿刺，以免损伤脊髓。 腰-硬膜外联合麻醉选择L2-3间隙穿刺，会不会损伤到脊髓圆椎？ 首选L3/4，次选L2/3 关于保证椎管内麻醉安全 （1）??废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。 推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。  阻力消失试验 （2）??废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬 膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉 （腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不 佳或其它并发症。 （3） 废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓 麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法， 以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬 膜外麻醉时效果不佳。推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸 林格 液 30～50ml施行硬膜外腔填充。 推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身 麻醉。 （4）??废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入 蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的 操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能。推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。 （5）??对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。 推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。 手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。 （6）??对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉 * 为了减少病人的损伤和痛苦为了麻醉医生的安全行医麻醉医生在选择前三思而后行 椎管内阻滞并发症防治专家共识 麻醉科 陈雪梅 赤峰学院附属医院