2015脓毒血症指南.ppt

脓毒症管理指南背景 脓毒症定义 感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。 脓毒症管理指南背景 全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及或2项以上指标者： 体温＞38℃或＜36℃ 心率90次/分 呼吸20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）＜32mmHg或机械通气 白细胞 计数〉12*109/L或4*109/L 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。 脓毒症管理指南背景 严重脓毒症 ：脓毒症伴有器官血流灌注不足或器官功能障碍。 脓毒症诱发的低血压：收缩压＜90mmHg和/或从基线下降＞40mmHg和/或平均动脉压＜70mmHg 。 脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。 脓毒症管理指南背景 指南制定背景：美国每年约有75.1万例严重脓毒症患者，全球估计每年1800万例，每年以1.5%速度增加。 脓毒症患者总体病死率28.6%，严重脓毒血症和脓毒症休克患者病死率分别为25-30%和40-70%，治疗耗资巨大，占总消费的40%。 脓毒症管理指南背景 巴塞罗那宣言：2002年10月---全球拯救脓毒症运动倡议，发表了《巴塞罗那宣言》。 2003年12月制订了第一个国际公认的指南----2004年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南。 2006—2007年，在2004版指南基础上，采用改良Delphi方法，证据质量采用已确定的推荐、鉴定、研制、评价分级标准。 指南推荐应用范围1）明确针对严重脓毒症患者2）针对极有可能发展为脓毒症的危重患者3）儿科患者 证据质量的划分 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 指南内容包括: 早期（6h内）复苏 诊断方法 抗生素应用、控制感染源 液体治疗（升压药、正性肌力药物治疗、内固醇激素、重组人活化蛋白C、血液制品应用、机械通气治疗、血糖控制等） 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（一） 液体复苏和血管活性药物的应用 Ⅰ早期复苏：定义 复苏目标1）中心静脉压8~12mmHg 2)平均动脉压≥65mmHg 3)尿量≥0.5ml.Kg-1. h-1 4)ScvO2≥70%或者SvO2≥65% 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（一） 液体复苏和血管活性药物的应用 Ⅰ早期复苏 EGDT（在作出严重脓毒症诊断后最初6h内达到血流动力学最适化并解决全身组织缺氧，通过纠正前负荷、后负荷、氧含量达到组织氧供需平衡的目标（golden hour and silver day) 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（一） Ⅱ液体治疗 1、推荐应用天然胶体或晶体液进行液体复苏 2、推荐液体复苏的早期目标为CVP至少8mmHg 3、血管升压药和正性肌力药物使用推荐 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（二）病原学诊断和抗生素的应用 Ⅰ病原学诊断 标本送检（至少留取两份血培养标本） 留取标本后尽快进行抗生素治疗（降阶梯治疗） 至少做一次血培养经皮肤取标本 ＞48h的静脉输液导管部位取1次血培养 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（二）病原学诊断和抗生素的应用 根据有无MDR的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住院(≥5天)、从健康护理机构(healthcare-related facility)入院以及近期长期应用抗生素治疗。 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。 不恰当的治疗(致病菌对所用抗生素耐药)是患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。 近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。 起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加死亡率。 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（二）病原学诊断和抗生素的应用 抗生素应用 在诊断脓毒症和脓毒症休克的1h内，尽早开始静脉应用抗生素 抗菌谱广，选择一种或多种对可能的细菌/真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素 每天再次评估抗生素治疗效果，以达到理想抗菌效果 一般使用时间为7~10d 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（三）糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品 糖皮质激素（在成年脓毒血症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松，不适用ACTH刺激试验） 氢化可的松剂量≤300mg/d 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（三）糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品 rHAPC（在成年脓毒症患者引起器官