临床指南询证医学_培训课件.ppt

病案小结 自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）系临床常见病，主要病因为颅内动脉瘤破裂(约占80%) ，并发症多而且死亡率及致残率极高。 美国心脏病学会/美国卒中学会于2012年发布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南 病因诊断 CTA 由于CTA成像速度快，创伤小，通过三维脑血管影像可以评价脑和颅底骨的血管结构，便于制定手术计划，CTA越来越多地应用于临床 MRA MRA无需对比剂即可对颅内血管进行成像，尤适于肾功能受损的病人。但是MRA检查的时间远远长于CTA检查，不适于危重病人的检查。 脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA） DSA可以实时、直观地观察头颈血管，动态显示不同时相的动脉瘤，旋转血管造影可以从不同角度观察动脉瘤的形态，后处理三维成像有助于细致地显示动脉瘤的形态及评估动脉瘤与其他血管的关系，所以临床上以DSA为金标准。 急诊评估和手术前治疗 蛛网膜下腔出血分级系统确定神经缺损的程度，有助于判断预后 单纯卧床不能预防蛛网膜下腔出血后再出血，可将其视为更广泛的治疗策略的一部分。 应当管理和控制血压以平衡卒中风险、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压 破裂动脉瘤的外科和血管内治疗 应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞治疗动脉瘤，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的发生率 如果神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞在技术上都可行的话，血管内弹簧圈栓塞更有益 尽管以前的研究显示，蛛网膜下腔出血后早期手术与晚期手术相比，总的结局并无差异，但早期治疗能减少蛛网膜下腔出血后再出血的风险，故动脉瘤的早期治疗是合理的，而且很可能适用于大多数情况 谢谢大家 外文数据库资源 Springer Link全文数据库： 包含生物医学期刊300种左右，其中医学类期刊100种左右。 Ovid全文数据库 包含医学期刊100多种。 医学文献元数据库网 通过邮箱文献传递获取外文全文，是目前获取外文全文的主要平台。 Web of science与JCR：文献数据回溯至2010年 外文全文获取的基础知识 与中文全文获取相比，外文全文获取较难，主要通过全文数据库直接下载或文献传递相结合的方式获取。 外文全文数据库数量多，但每个数据库中有全文的期刊数量偏少（平均200种左右）。 建议用PubMed或谷歌学术有哪些信誉好的足球投注网站将文献过滤，以确定能否免费下载及来自于哪个数据库。 馆外数据库资源 杭州科技信息网数据库资源 浙江图书馆数据库资源 杭州图书馆数据库资源 认证学者的万方数据库 浙江高校联合目录 确定检索词及检索策略 检索词：蛛网膜下腔出血，指南，SAH,subarachnoid hemorrhage,clinic protocol，clinic pathways guideline，practice guideline，practice parameters，pathway 临床指南的询证实践步骤(三) 提出和构建临床问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果。 临床实践指南的评价 多种评价工具，著名的有欧洲指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines Reserch and Evaluation in Europe AGREE） 6个领域，23个条目对指南进行评价 评价的领域：范围和目的（3条目）、指南制定人员（3条目）、严谨性（8条目）、陈述表达（3条目）、适用性（3条目）、独立性（2条目） 按1-7分划分等级，1分非常不同意至7分非常同意；各领域得分源于该领域各条目得分之和 各领域条目分数之和与该领域最高得分作为分母的百分比表示 通常某个领域得分﹤50%表示该指南的推荐有较大的局限性，大部分领域得分﹤30%不宜推荐使用 （一）结构形式上的评价 1、指南制定小组的人员组成： 多学科人员共同参与（临床专家、科研人员、基础研究者、统计、流行病学、卫生经济学家和医学决策专家） 有时需要患者参与 理想人数为15~20人 2、制定指南的方法学是否严谨 系统全面收集文献 评价证据，对证据进行分级 依据质量评价结果谨慎提出推荐意见：确定推荐建议是临床指南的核心和难点。形成推荐意见时应注意推荐意见不是证据等级的直接演绎，应权衡利弊，综合各因素确定推荐建议。 3、指南正式发布前是否咨询和征求专家意见 指南初稿应征求非指南制定小组有关专家的意见，考虑到利益冲突与潜在利益冲突，与指南相关的制药生产企业应该回避。 4、指南发布形式是否语言简单、易懂，使用方便，可操作性强 5、指南应用后的效果评价，是否改变了临床实践、降低不良后果?改善疾病预后？ （二）内容上的评价 内容上的评价主要是指南的真实性、可靠性和