神经康复中痉挛的治疗-BOTX(神经科学习班讲座).ppt

主要内容 概 述 康复评定 康复治疗方法 常规康复治疗 药物治疗:口服、注射、鞘内注射 手术治疗 概 　　 述 定义 由于上运动神经元损伤导致的感觉－运动控制障碍，表现为肌肉的间断性或持续性的不自主运动(Pandyan,2004) 经常在脑或脊髓病变后出现 属于上运动神经元(upper motor neuron，UMN)综合征的运动障碍表现之一 是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进( Lance,1980) 病因与分类 常见于中枢神经系统疾病 儿童脑瘫、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、多发性硬化等 根据病变部位不同可分为 脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤和脑瘫 脊髓源性痉挛：完全性/不完全性损伤 混合性痉挛：如多发性硬化 病理生理 肌梭过度活跃 脊髓兴奋性和抑制性通路异常，脊髓节段或节段间的中间神经元兴奋性异常 运动神经元兴奋性增高 肌肉本身的改变 临床意义 　　　脑卒中偏瘫患者约80%～90%有某种程度的痉挛，国外报道为65%。虽然痉挛有助于某些患者的站立和转移，或使某些患者的静脉回流增加，从而减轻水肿，但痉挛妨碍大多数患者的功能恢复，如不积极治疗可导致患肢永久性的高肌张力、关节挛缩和运动模式异常，严重影响患者的生活质量， Barthel指数明显降低。 康　复　评　定 康复评定 评定内容 痉挛的严重程度 痉挛的分布 受累的肌肉、肌群或肢体部位 痉挛所致的功能性不良后果 评定方法 量表评定 仪器评定 功能评定 量表评定（1） 量表评定（2） CSS的评定内容与标准如下 跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进 踝跖屈肌群肌张力： 0分：无阻力(软瘫)；　2分：阻力降低(低张力)； 4分：正常阻力；　　　6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动； 8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。 踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续超过30秒。 量表评定 （4） 量表评定（4） 仪器评定 神经电生理检查 EMG检查：H反射、F波、Hmax／Mmax等 多通道动态EMG检查，更能反映功能障碍情况 钟摆试验(pendulum test) 步态分析(gait analysis) 功能评定 徒手肌力检查(MMT) 关节活动范围（ROM）的测量 Brunnstrom运动功能 Fugl-Meyer量表 Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM） Berg平衡量表 Holden步行功能分级（FAC） 肌痉挛必须治疗吗？ 肌痉挛的好处 股四头肌张力增高－－站立、行走 上肢痉挛－－辅助穿衣 下肢痉挛－－穿裤、穿袜、穿鞋 治疗的副作用，特别口服药物，可能引起无力、疲劳。 … 抗痉挛适应证 只有当运动能力、体位摆放、照顾或舒适度等受痉挛影响达到一定程度时，才需要进行以降低肌张力为目的的治疗。 当痉挛影响患者的A D L、步态、睡眠、个人卫生或当痉挛引起严重疼痛、导致挛缩时，要给予积极处理。 影响因素和应考虑的问题 1、 痉挛引起功能障碍吗？ 2 、痉挛影响夜间睡眠吗？ 3、 痛是明显的主诉吗？ 4 、痉挛掩盖了其它并发症吗？ 5 、特定病人的痉挛经治疗后有改善的希望吗？ 6、 痉挛治疗的“利”多于“弊”吗？治疗对病人及照顾者的生活是否有干扰，他们是否有足够时间接受并坚持治疗。 7、 哪种治疗更合适：药物、物理治疗、矫形器的应用、手术治疗，还是综合治疗？ 8 、病人对治疗的要求现实吗？治疗是否必要，达到什么目标，病人是否咨询过可能的后果。 9 、如何评估治疗效果？ 治疗目标 改善活动能力、ADL、个人卫生 减轻疼痛、痉挛 增加ROM 增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力 改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放 消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合 预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术 提高患者的生存质量 方便护理与照顾 痉挛治疗应达到的目标 改善功能 活动（行走，正常的步态模式） 转移 坐起及体位 平衡 轮椅使用及灵活性 性功能 减少能耗 预防或治疗肌肉骨骼并发症 延迟或预防挛缩 防止半脱位 防止痉挛 减少护理难度 进食 穿衣 个人卫生及洗澡 床或椅上体位摆放 减少压疮 增加舒适度 减少疼痛 睡眠改善 矫形支具舒适性的改善 修饰 改善形象 增加常用鞋的可选择 性及耐久性 治疗原则 治疗方案个体化 治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰明了 患者及其家属、照顾者必须能够接受 治疗方法 康复治疗 药物治疗 手术治疗 　　 康复治疗 消除加重痉挛的诱发因素 正确的体位与坐姿