闵丽华产科危急重症患者护理.ppt

流行病学 它是一种极少见的异位妊娠内型，是剖宫产术后一种少见而危险的远期并发症。 1978年Larsen 等首次报道第一例CSP, 此后关于CSP 的报道及研究越来越多。 2008年Mckenna报道CSP发生率为0.045% ,在有前次剖宫产瘢痕的妇女中，发生率可能达到0.15%。 在有剖宫产史的异位妊娠中占6.17%,近几年有明显上升趋势。 相关因素 剖宫产率上升是主要原因 剖宫产切口情况可能有关（剖宫产次数、缝合方法、剖宫产原因等） 剖宫产距妊娠的时间 宫腔操作增加 (人流、宫腔镜手术) 内膜连续性的破坏（人流、刮宫等宫腔操作） 发生机制 确切的发生机制，报道少 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 通过剖宫产瘢痕和宫内膜间的微小管道入侵 宫腔操作导致宫内膜连续性破坏，局部形成裂隙或裂开缺损 剖宫产瘢痕憩室形成，胚胎直接长入 CSP分型 内生型[1] ：妊娠囊种植在子宫切口处瘢痕，向子宫峡部或宫腔内生长。此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血. 外生型[2] ：妊娠囊深，种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。 1. Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P．Pregnancy in a cesarean scar [J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2000，l 6(6)：592·593； 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625. 临床特点 CSP多发生在妊娠5—6周至16周，极少数超过3个月 39％的病例早期表现无痛性阴道少量流血，16％的患者同时伴有轻至中度的腹痛，9％仅表现腹痛。 突发腹痛和大量阴道流血是子宫破裂的先兆。 生命体征的改变和晕厥提示子宫破裂。临床查体常没有明显体征，但在即将发生子宫破裂时子宫变软。 Rotas MA，Haberman S，Levgur M．Cesarean scar eetopie pregnancies：etiology，diagnosis and management[J]．Obstet Gynecol，2006，107t(6)：1373—1381． 诊断—阴道超声 1997年Godin等提出了B超声像图诊断标准： (1)宫腔内无妊娠囊； (2)宫颈管内无妊娠囊； (3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育； (4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷 观测: (1)妊娠囊与瘢痕的关系； (2)妊娠囊血流灌流； (3)妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性 Godin?PA,?Bassil S,?Donnez J. An ectopic?pregnancy?developing in a previous caesarian section?scar. Fertil Steril.?1997 Feb;67(2):398-400. 治 疗 原则：去除病灶，保留子宫，保留生育力 首先明确孕囊或包块的大小、位置、与 子宫的关系 明确孕囊或包块与膀胱间子宫壁厚度 血HCG水平 瘢痕妊娠的治疗(个性化) 治疗方法： 全身或局部药物治疗+清宫 选择性子宫动脉栓塞（UAE）+ 清宫术 子宫局部病灶切除术+子宫瘢痕修补术 子宫全切术等 预 防 严格剖宫产指征 重视产后避孕指导 预防关键: 提高剖宫产手术质量及缝合技巧 同时围手术期合理使用抗生素，减少子宫切口不良愈合，避免剖宫产切口妊娠的发生 早诊断，早治疗 剖宫产后再孕应早期超声检查，确定胚胎附着部位，尽早明确诊断，终止妊娠，减少大出血及子宫穿孔破裂的危险。 * * * * 所谓瘢痕部妊娠(CSP)的问题它的定义肯定是发生在上一次子宫瘢痕部的一个妊娠，这样一个妊娠的胚胎是在子宫腔以外的部位，它被子宫肌层和周围的纤维组织包绕着。 * 其中2010年后中国作者报道的CSP文献在pubmed上达40多篇，而2010年前总共10多篇，1978年国外学者就进行了报道，在2006年的时候美国的一个学者进行了文献的回顾分析，认为瘢痕部妊娠作为一个异位妊娠的特殊的类型，在所有异位妊娠中的资料显示占到了6%，在剖腹产以后，就是有剖腹产史的这些病人，异位妊娠发生率是6%的话，其中瘢痕部妊娠是0.15%，也就是说有剖腹产史的人可能一千个人里面就要有一个或者是两个这样的发生 ；C