首次护理记录单书写规范及三测单绘制.ppt

首次护理记录单书写规范 （—）护理文件填写的总体说明 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录。应当在患者入院后4小时内完成。 病人相关信息 一、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 二、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 三、入院方式一般都是以平车入院。 科别 重症医学科 床号 ICU-9 姓名文逢军 年龄 51 岁 住院号 686687 　 文化程度：□文盲□小学□初中 □高中/中专□大专□本科及以上 门（急）诊诊断：流行性出血热？ 　　 入院方式：□步行□扶行□轮椅 □平车□担架□其他 　 基本情况评估 1.意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 意识状态： □清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 体 位： □主动体位 □被动体位 □被迫体位 □半坐卧位 □侧卧位 □其他 皮肤黏膜：□正常 □压疮 □烫伤 □外伤 □其他 行Braden评分为14分 。 2.体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 3.皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕、Braden评分等 饮 食：□普食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食 排 便：□正常 □便秘（1次/ 日；辅助排便:□无 □有 ） □腹泻（ 次/日）□失禁 □造瘘（能否自理：□能 □否 ） □其他 排 尿：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置尿管 □ 其他 4.饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 5.“排便”其他栏填写黑便、暗红色血便、白陶土样便等。“排尿”其他栏填写膀胱造瘘、输尿管造瘘、肾盂造瘘、尿道直肠瘘等。 过 敏 史：药物：□无 □不详 □有 食物：□无 □不详 □有 □其他 —— 吸 烟：□无 □有 饮 酒：□无 □偶尔 □经常 □每天 过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 跌倒风险评估 生活自理能力：□完全自理 □部分自理 □完全不能自理 跌倒风险评估: 无□跌 倒 史 □活动异常 □辅助用具 □睡眠异常 □视力异常 慢 性 病: □无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 其他 2012年性阑尾炎手术。 慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。要根据医生首次诊断病历上写。 疼 痛 评 估 疼 痛：□无 □有（部位： 腰痛 ） 疼痛程度：□0分无 □1～3分轻微痛 □4～6分比较