第22章抗心肌缺血药.ppt

 抗心肌缺血药学习要点：1.了解心肌供氧和耗氧的因素和心绞痛发生的机制；2.掌握抗心绞痛药物的作用点、作用机制、适应症和应用注意问题。 心绞痛类型： 1 ．?劳累性心绞痛 2．??自发性心绞痛 3．??混合性心绞痛 药物治疗心绞痛的目的： 1．控制症状，↓心肌损害 2．预防发作 决定心肌供O2与需O2的因素 心绞痛 抗心肌缺血药的抗心绞痛机制 1. 增加心肌供O2 舒张冠A 解除冠A痉挛 ↓心前后负荷→↓心室舒张末期压力→心内膜下区血流↑ ↓心率→↑冠A血流灌注时间 抑制或消除血栓的生成 2.减少心肌耗氧 扩张血管,减轻心脏负荷 – 小静脉扩张—心脏前负荷↓—心室壁张力↓ –?小动脉扩张—外周阻力↓—心脏后负荷↓ 抑制心肌收缩力,减慢心率 3. 改善心肌代谢降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功能，降低非酯化脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。 抗心绞痛药物分类： 1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等。 2.β受体阻断药：如普萘洛尔等。 3.钙拮抗剂：如硝苯吡啶、硫氮卓酮、心可定等。 硝酸酯和亚硝酸类 硝酸甘油(Nitroglycerin) 药理作用： 基本作用：直接松弛各种平滑肌 松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段 与剂量有关 （3）剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝 血管 （4）心肌耗O2↓继发非缺血区血管阻 力↑，迫使血流从非缺血区流到 缺血区 （5）预防/逆转冠A收缩和痉挛 耐药机制 1．?血管平滑肌SH消耗过多 2．?BP↓→反射性引起交感N、肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋→Na、水潴留 3．?鸟苷酸环化酶活性↓ 4．?细胞外水分进入血管腔 5．?受体往下调节：高亲和力受体↓ β受体阻断药 普萘洛尔(Propranolol) 药理作用 降低心肌耗氧量：通过阻滞β受体，减慢心率，减弱收缩力，减少心肌耗氧量。 改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持ATP和能量供应；促进氧和血红蛋白的分离。 改善缺血区心肌供血：HR减慢，舒张期延长，同时心肌耗氧量降低，使非缺血区阻力增大，迫使血液流向缺血区。 临床用途 主要用于劳累性心绞痛的治疗，但慎用于自发性心绞痛。 硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛更好。 硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛 1.抗心绞痛作用协同 2.互相弥补不足 心率 心室壁张力 冠脉阻力 硝酸甘油 ↑ ↓ ↓ β受体阻断药 ↓ ↑ ↑ 3.降低血压作用相加，应予注意！ 不良反应 心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。 对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。 注意事项 变异型心绞痛不宜应用 宜从小剂量开始：个体差异大 停药有反跳 久用可致血脂升高 心动过缓、低血压、心力衰竭、心传导阻滞、支气管哮喘一般禁用。 钙拮抗药 常用药物： 硝苯地平（Nifedipine 心痛定） 维拉帕米（Kdrapamil 异搏定） 地尔硫卓（Diltiazem） 抗心绞痛作用 阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应： 1．舒张外周阻力血管→↓心脏后负荷→↓心室壁张力与心室射血时间↓（硝苯地平最强） 2．抑制心脏收缩性、↓心率→心肌耗O2 （硝苯地平无此作用） 3．舒张冠A→↑心肌供O2，增加侧枝循环 4. 保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿胀失去氧化磷酸化的功能。阻止Ca2+内流，减缓Ca2+超负荷所致细胞损伤。 5. 抑制血小板聚集：阻止Ca2+内流，降低血小板内Ca2+浓度，抑制血小板聚集。 应用 1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对自发性型心绞痛疗效尤佳（首选） 2．急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可缩小梗塞范围，↓死亡率 注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与β-受体阻断药合用 小结 抗心绞痛药的合并应用 原则上用一种药物控制心绞痛，但如效 果欠佳者应合并用药 由于不同类型药物的作用机制不同，合 并用药可↑疗效，互相抵消不良反应。 思考题 硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有哪些不良反应?如何避免其耐受性的产生? β受体阻断药抗心绞痛机制是什么? 硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点?为什么?（从其作用原理解释合用疗效↑，不良影响互相抵消） 硝酸甘油 β受体阻断药 钙拮抗剂 扩张全身血管 阻断β受体 阻断钙通道 回心血量↓