第23章围术期心律失常.ppt

目的与要求 掌握：心律失常的治疗原则 熟悉：常见心律失常的识别和治疗 了解：麻醉和危重病人心律失常的原因 学会：常见心律失常的识别 围术期心律失常的病因 病人术前原有的疾病有关 麻醉方法 麻醉用药 手术的操作 自主神经功能失调 低温 一、术前存在的疾病或合并症 ①心血管疾病，如缺血性及瓣膜性心脏病、心肌病、充血性心衰、高血压病及心律失常； ②肺部疾病，如COPD，特别是合并肺心病，哮喘，呼吸道梗阻，因呼吸衰竭引起的缺氧或高碳酸血症； ③内分泌疾病，如嗜铬细胞瘤、甲亢等； ④神经系统疾病，如颅内高压，脑血管意外，脊髓损伤等； ⑤严重烧伤等组织损伤。 二、麻醉用药 (一)吸人全麻药 (二)静脉麻醉药 (三)局麻药 (四)肌松药 吸入全麻药 氟烷对β肾上腺素能受体有直接兴奋作用，从而增强异位节律兴奋性，降低心肌室颤阈值而致心律失常． 同时氟烷对心肌有抑制作用 安氟烷，异氟烷副作用较小 静脉麻醉药 硫喷妥钠可使血压下降而引起反射性心动过速 氯胺酮能引起心动过速 羟丁酸钠可导致心率减慢 依托咪酯和丙泊酚对心率的影响较小 局麻药 对心肌的自律性和传导性均有抑制 意外注入血管内更可引起严重的心脏毒反应甚至心脏骤停 肌松药 静注琥珀胆碱后，细胞内钾释放过多，心律失常，甚至心博骤停 潘库溴胺，心律增快 大剂量阿曲库铵可使心率增快 筒箭毒碱具有神经节阻滞和奎尼丁样作用 三碘季铵酚使β受体兴奋，可引起心动过速 三、电解质异常 血钾过低时，心肌细胞兴奋性增高，异位起博点自律性增高，引起期前收缩和快速型心律失常 血钾过高，心肌细胞兴奋性降低，主要表现缓慢性心律失常，心脏停搏 四、缺氧和二氧化碳潴留 缺氧时，交感神经活性增强，引起心动过速 严重缺氧时，心动过缓并发展成为室性心律失常和室颤． 五、体温降低 体温低于３４摄氏度，室性心律失常发生率增加 你于３０摄氏度，室颤阈降低 六、麻醉操作和手术刺激 胆道手术的胆心，眼科手术的眼心，颅后窝及脑干手术，心脏手术，麻醉操作，气管插管，中心静脉穿刺 七、再灌注心律失常 由于冠脉溶栓和冠脉搭桥术以及心脏手术中心肌保护不佳，多出现在再灌注后即刻至１２小时 第二节围术期心律失常的判断 一．心律失常的严重程度 二．心律失常影响血流动力学的因素 １．心率 ２房室顺序失调 ３．节律 ４．心室收缩顺序异常 三．围术期常见的心律失常 第三节 围术期心律失常的治疗 围术期心律失常的治疗原则 1、严重(或恶性)心律失常必须立即处理、甚至要紧急处理，如心室颤动、心室扑动、室性心动过速、尖端扭转型室速、多源性室早、RonT现象以及Ⅲ度房室传导阻滞等。 2、当心律失常伴有对血流动力学明显影响时，也应及时治疗，在治疗的同时分析病因或诱因并设法消除诱因。 3、若心律失常时血流动力学尚能维持相对稳定，应分析引起心律失常的病因和诱因，并消除诱发因素，如暂停手术操作，解除气道梗阻，改善通气功能及纠正电解质紊乱等，然后或同时进行适当的治疗。 二、围术期心律失常的治疗 (一)起搏、复律和除颤 (二)常用抗心律失常药物治疗 (一)起搏、复律和除颤 1 时间 影响除颤成功最重要的因素。及早开始有效的CPR可增加除颤率，延长除颤成功的时限，但CPR并不能终止室颤 (二)常用抗心律失常药物治疗 １．利多卡因 ２．胺碘酮 ３．普罗帕酮 ４．维拉帕米 ５．艾司洛尔 ６．阿托品 ７．硫酸镁 AF治疗原则 个体化选择，符合病人利益、听取病人愿望 能维持窦律者，以恢复窦律为好 难以维持窦律者，室率控制也是AF的一线治疗 AF者宜抗凝治疗 1 时间 影响除颤成功最重要的因素。及早开始有效的CPR可增加除颤率，延长除颤成功的时限，但CPR并不能终止室颤 AF复律选择 1. 阵发性AF通常在24h自动转复占70%左右，24h不转复应 加以干预 2. 7天以内AF药物转复成功率高，超过7天降低 3. AF 超过48h，应在抗凝下复律 ①复律前3周，复律后4周，华法令维持INR 2.0-3.0 ②急诊者在肝素保护下复律，复律后华法令抗凝4周 4. 最佳复律为药物准备下电复律 ①减慢心室率 ②药物本身有复律作用 ③增加电转复成功率 ④减少复律后AF复发 1 时间 影响除颤成功最重要的因素。及早开始有效的CPR可增加除颤率，延长除颤成功的时限，但CPR并不能终止室颤 维持窦律药物 1. 复律有效药物，维持窦律也有效 胺碘酮、心律平、多非利特 2. 阿奇利特(Azimilide) 50-100-125mg Bid 三天负荷，改Qd口服 3. 索他洛尔 40-80-1