第4章 影响药物作用因素与合理用药 .ppt

各种原因引起的低白蛋白血症时血中游离药物增多，能影响药物作的强度，也影响药物的分布和消除；慢性肾功能衰竭时能产生“结合抑制因子”，也能减少药物与血浆蛋白的结合，产生类似影响。在此类情况均应适当减少药物用量。 血浆或体液pH的改变可能影响药物的解离程度，从而影响药物的分布。 肝实质细胞受损的疾病可致某些肝药酶减少，主要由肝灭活的药物作用会加强 一些慢性病如哮喘等所致的慢性低氧血症可以代偿性地增强肝药酶活性，所产生的影响与上述相反。 能使肾血流减少或损伤肾小球功能的疾病可使药物的滤过减少，也能影响肾小管的重吸收和主动排泌功能。 (2)疾病对机体对药物反应性的影响 某些病可以影响某些受体的数目(密度)和亲和力的改变，从而影响药物的作用。例如，哮喘病人支气管平滑肌上的β受体数目减少，而且与腺苷酸环化酶的偶联有缺陷，而α受体的功能相对明显，因而导致支气管收缩。应用β受体激动药往往效果不佳，加用α受体拮抗药则可有良效。 疾病时机体整体调节功能状态与正常人有一定差异，也能影响药物的作用。 药物在体内发挥作用时，与药效和药物代谢动力学有关的许多大分子物质，包括药物作用的受体，药物体内转运过程中涉及的多种蛋白质，以及药物代谢酶等，都与遗传密切相关。众所周知，药物作用有个体差异。更应注意药物作用的种族差异和种属差异：动物实验的结果不能简单地推论到人体；西方人身上总结的资料特别是药物剂量等，也不能简单地搬用。 6.遗传因素、种族差异与种属差异 三、环境条件方面的因素 （一）给药途径 不同给药途径可影响药物作用性质，如口服硫酸镁为导泻药；外敷硫酸镁可以消肿止痛；注射硫酸镁可以降压和抗惊厥。 不同给药途径也可影响药效出现时间的快慢及强度，通常静注＞肌注＞皮下＞口服，这是由于不同给药途径影响药物的吸收份量和速度。在一般情况下，口服是最好的给药方法，但有的药物第一关卡效应大，有的药物在消化道不能吸收，有的药物易被消化液破坏，均可造成口服无效。 静脉注射 皮下注射 肌肉注射 吸入 直肠 口服 贴皮 （二）给药时间和次数 给药时间有时是决定药物能否发挥作用的重要因素。在一般情况下，饭前服药吸收较好，显效也较快，有刺激性药物宜饭后服用，可减少对胃肠道的刺激作用；催眠药宜在临睡前服用，驱虫药应该空腹或半空腹时服用，泻药在早晨服用方便。 在昼夜间的不同时间，机体对药物的敏感性不同，现在已建立时辰药理学（chronopharmacology）专门研究生物活动的时间节律周期。糖皮质激素清晨分泌最多，午夜最低，具有明显的昼夜节律；茶碱对小鼠的毒性，在夜间0－4点时最小，在白天12－16时最大；同样给大鼠腹腔注射戊巴比妥190mg/Kg，14点给药大鼠全部死亡，23－凌晨1点给药则全部存活。 用药次数需根据药物在体内的半衰期而定，对半衰期短的药物，给药次数要相应增加，对半衰期长的药物，给药次数要相应减少；若病人肝、肾功能受损，药物的半衰期延长，给药的时间间隔应该适当调整，以免发生蓄积中毒。 （三）反复用药 在连续用药一段时间后，药效逐渐减弱，需加大药物剂量才能出现药效，这称为耐受性（tolerance）。这种耐受性在停药一段时间后，机体又可恢复原有的敏感性。如亚硝酸异戊酯。 如在短期内连续用药数次后，立即产生耐受性，称为快速耐受性（tachyphylaxis），如麻黄碱和加压素极易产生快速耐受性。 少数药物连续应用一段时间后，病人会对药物产生病态的依赖性，可分为习惯性和成瘾性。 习惯性（habituation）是指精神上对药物产生依赖性，中断给药时会出现主观不适感觉，如喝酒和吸烟可产生习惯性。 成瘾性（addiction）是指精神上和机体上都对药物产生依赖性，中断给药时会出现戒断症状（abstinance syndrome）。 （四）联合用药 联合用药的目的有二： ①利用几种药物的协同作用以增强治疗效果，有时也可因数药协同而可以适当减少各药的用量以减轻各自的不良反应； ②利用各药间某些作用的相互拮抗以纠正某些副作用。但是，如果联合用药不当，也可能因联用各药在药效学和药动学两方面的相互作用而产生不良后果。 （五）吸烟、嗜酒与环境污染问题 吸烟能诱导药物代谢酶，加速某些药物的代谢消除，因而吸烟者对这些药物有较高的耐受能力，所以在新药临床试验或药代动力学研究时须挑选不吸烟者作受试者。嗜酒者用药时也须考虑乙醇本身的药理作用和乙醇对药代动力学的影响。乙醇还可因影响药酶(急性大量饮酒时抑制，慢性嗜酒者诱导)而干扰药物作用。此外，环境空气污染中的含铅微粒、有机溶剂等也能影响药物作用。 第4节 合理用药的原则 临床用药千变万化。但是，要做到合理用药还是有共同的原则可以遵循。一般说来，合理用药应考虑