第8章 肌松药的临床监测.ppt

肌松药的临床监测 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 一、肌松药的临床用途 临床麻醉学： 全身麻醉诱导便于气管插管和术中保持良好肌松。 危重病医学： 机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气间对抗。 其他辅助治疗： 治疗痉挛性疾病。 二、应用前的检查 1．血钾： (1)高血钾，禁用去极化肌松剂，以免引发严重心律失常，甚至心跳骤停。 (2)低血钾，不用非去极化肌松剂，以免肌松持续过久，导致长时不呼吸。 2.神经-肌肉疾患或其他有关疾病： (1)肌萎缩性侧索硬化或下运动神经元疾病。不宜应用非去极化肌松剂，用后肌麻痹持续时间延长。 (2)眼球开放性外伤，不用去极化肌松剂，以免增升眼压。 (3)低温：非去极化肌松剂，能延长肌松时间；用去极化肌松剂，有可能使血钾上升。 (4)重症肌无力，两类肌松剂的应用，都须慎重，最好不用。 (5)肌无力综合征：对两类肌松剂．都较敏感(尤其非去极化肌松剂，多出现高度敏感)。 (6)肌强直综合征：不能应用肌松剂，如用去极化肌松剂后，可出现肌强直，症状加重。 (7)其他遗传性肌病(如肌萎缩、家族性周期性肌麻痹)，不宜应用任何肌松剂，所出现的反应，没有把握。 (8)多发性肌炎、皮肌炎、全身性红斑狼疮、多发结节性动脉炎等，因对新斯的明出现肌无力症状．故不宜应用非去极化肌松剂。 (9)原发肌疾患，尤其家族中有恶性高热病史的病人，禁用去极化肌松剂。 (10)肾功能障碍，用茄拉明、二甲筒箭毒或泮库溴铵后．肌麻痹持续较久。 (11)上运动神经元障碍：对非去极化肌松剂有抵抗。 (12)神经纤维瘤病：对去极化肌松剂的反应，并无一定模式，而对非去极化肌松剂则可延长肌麻痹时间。 三、出现肌松作用的标志 去极化肌松剂作用出现的标志是肌颤，肌颤过后，为肌麻痹开始。 非去极化肌松剂作用起始的标志，为眼皮无力上抬。 四、追加肌松剂的指征 术中要否追加非去极化肌松剂的主要指征，是膈肌运动是否恢复(因此肌肌力最后麻痹而最先恢复)。 主要体现于： 手捏贮气囊，阻力增加。 膈肌抽动或术者感到腹肌发紧。 气道压不明原因的上升。 呼气末二氧化碳波形中，夹杂一小的波形。 作电刺激肌力测定，显示肌力恢复。 五、 肌松药在麻醉期间的应用 （一）用于气管插管 在全麻诱导时应用肌松药便于气管插管，以防止在咽喉保护性反射被抑制情况下可能产生返流误吸，尤其在饱胃、上消化道出血、消化道梗阻及分娩的病人。 肌松药气管插管量起效与时效 快速气管插管的肌松药量及时效 (二)起效时间与肌松强度(维持时间) 在其它条件相同时肌松药的起效与强度成反比。 在一定范围内,同一种药用量与起效时间成正比。 增加肌松药量和用预给药方法可以缩短起效时间，增大药量在缩短起效的同时延长时效与增加潜在性心血管不良反应，常用气管插管时的肌松药量一般为该药的2倍ED95量。而在紧急气管插管时肌松药量要增大至3～4倍ED95量。有些肌松药如用3～4倍ED95量可能引起组胺释放等，如米库氯铵、阿曲库铵，这时需分两次给药其间相隔30～60s。 （三）预给量 预给药来缩短起效时间 用预给药法这是将气管插管时应用的肌松药总量分成两部分，其中较小一部分约为总量的1/10~1/6为预注量，在全麻诱导时首先注入预注量，待一定时间后再注入插管药量的剩余的5/6~9/10药量。 预注量是在插管剂量之前就占据了较多受体，降低神经肌肉兴奋传递的安全阀，以及减少了注入插管剂量后达到肌松药阻滞神经肌肉兴奋传递所需占有受体总数的时间，依次缩短了起效时间。维库溴铵、阿曲库铵等可在插管量注入后90s内作气管插管。 预注量大小与诱导方法及应用药量的大小有关。 预注量应该是亚肌松剂量。 药量过小仍不能在注入插管药量后90s内达到能满足气管插管所要求的肌松程度。且在浅麻醉下气管插管还可能诱发咳嗽、抽搐、呕吐和喉痉挛。 由于病人对肌松药的敏感性不一，即使是亚肌松剂量的预注量，病人有可能出现复视，少数严重的可出现吞咽困难，气道阻塞和呼吸无力和呼吸困难等症状，所以在注入预注量后应严密观察和监测肌张力变化，预防返流误吸。 预注量与插管量注入之间的时间，一般在4～5min，但有时因病情变化，不得不提前诱导及提早给插管量的肌松药。这样就不能在预注量达到最佳时机给插管量插管。同样因某种原因延误诱导时间，使预注量与气管插管量注入之间时间过长，也可失去最佳时机。 （四）肌 松维持 根据外科手术对肌松的要求追加肌松药，维持所需的肌松深度。在整个手术期间没有必要自始至终保持同样深度的肌松 。 腹部手术要求较高 肌颤搐抑制95％ 用4个成串刺激只能保留有一个肌颤搐（即保