宫颈癌的规范化治疗和手术 详解.ppt

宫颈癌的规范化治疗和手术技巧 临床诊断准确的重要性 　病理诊断是金标准。 　临床分期的特殊性和重要性。 　　三合诊是临床分期的金标准。 　对宫颈癌发展和转移特点的了解。 　人性化选择、制定治疗方案。 宫颈癌病理诊断是金标准 是否是宫颈癌，依靠病理诊断。 排除一些非癌症疾病。 临床分期的特殊性和重要性 三合诊是临床分期的金标准。通过三合诊检查，癌是否侵犯骶韧带和主韧带。宫旁的侵犯程度就是临床分期。 本项检查虽然不是很准确，然而请记住，这是国际通行标准。 淋巴的转移目前不介入宫颈癌的分期。 子宫腔有无侵犯也不列入分期标准。 准确的临床分期（１） 　了解子宫颈癌浸润、转移的规律： 沿韧带间隙、宫旁、阴道直接浸润 盆腔淋巴引流走向 盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移的意义 准确的临床分期（２） 临床分期的依据： 宫颈癌灶浸宫颈旁组织和阴道的程序而定； 淋巴受累、转移均不纳入分期； 盆腔检查为绝对金标准。 盆腔检查的注意事项 三合诊检查的重要性 两人同时检查，一人妇科肿瘤医师 必要时在麻醉情况下检查 三合诊的重要性 了解宫旁韧带的受累情况。 确定准确的临床分期。 再根据分期制定治疗方案。 FIGO妇癌委员会对宫颈癌临床分期的规定 　FIGO临床分期委员会强调：子宫颈癌的临床分期一经确定就不能改变，以治疗前盆腔检查为准，即使手术后发现与术前不一致，也以术前检查为准，不能改变原定分期。 　这是全世界统一的标准。 宫颈癌发展的特点 直接浸润为主，向宫旁韧带和阴道扩散。 淋巴侵犯由低向高，有规律性。 早期缓慢，中晚期加快。 绝大多数病例局限在盆腔，很少至腹或远处。 了解各种治疗方法的特点 放射治疗 手术治疗 化学治疗 其他治疗 放射治疗的特点 对鳞状细胞癌和腺细胞癌中度敏感。 宫颈解剖特点和在盆腔的位置有利于放射治疗。 盆腔器官对放射的耐受： 小肠　　　　　　45Gy 乙状结肠　　　　65Gy 膀胱　　　　　　70Gy 放射治疗新技术的发展 三维定位技术。 适形放疗技术。 放疗增敏技术（放化疗技术）。 放射治疗的优缺点 临床各期病例及不适应手术者均可应用。 没有多少危险，效果是好的。 破坏卵巢、阴道若能。只要达到16Gy就破坏卵巢功能；阴道瘢痕化丧失性功能。 设备昂贵，需特殊技术人员。 手术治疗的优缺点 切除子宫、宫颈、骶主韧带和阴道部分，彻底清除病灶。 系统清扫盆腔淋巴，必要时腹主动脉旁淋巴。 不同期别，A、B、C三种不同类型的广泛手术。 手术治疗的优缺点 原则上对早期病例，配合新化疗后可对Ⅱb、Ⅲa-b施行手术 手术有一定危险性。 可保留卵巢和阴道功能。 需临床经验丰富的术者，不需特殊设备，一般医院都可以开展。 手术的变迁 时间缩短、损伤下降、出血少、手术恢复快、效果也更好了，但年轻人上升。 注意生活质量　术后家庭、社会生活恢复。年轻患者保留卵巢、延长阴道的问题。 手术指征 90年代前，主要是Ⅰb。 90年代后，新辅助化疗，扩大手术指针Ⅱa~Ⅲb。 年轻、绝经前首选手术治疗。 化学治疗的优缺点 临床各期均可应用。 可暂时缩小癌灶，降低临床期别（２~３周内）。 需２～３个疗程，较长时间。 有一定的毒副作用。 子宫颈癌治疗方案的选择 临床期别 早期： Ⅰa1 ：局部治疗，子宫全切或次广泛子宫切除术 Ⅰa2：次广泛子宫切除术。 Ⅰb1 ：子宫广泛切除，盆腔淋巴清扫。 Ⅰb2 ：化、放疗联合治疗后，子宫广泛切除A，盆腔淋巴清扫术。 Ⅱa ：化、放疗联合治疗后，子宫广泛切除B，其余同Ⅰb2。 　年轻患者术前选用化疗，如需术后放疗，术中行卵巢移位手术 宫颈癌治疗时对年龄的考虑 手术年龄不限。 老年患者一般预后较差。 45岁以前首先考虑手术治疗，保留卵巢和阴道功能。 全身情况对手术的影响 营养和健康状况。 有心、肝、肺、肾合并症以放疗为主。 肥胖酌情手术或放疗。 确定正确治疗方案的依据 正确的临床分期。 对各种治疗方法透彻的了解。 关心病人家庭、社会生活背景。 考虑患者治疗（治愈）的生活质量。 广泛子宫切除术手术技巧 　　　　　保留卵巢绝经前患者应保留卵巢。如双侧卵巢正常，可保留卵巢。 淋巴清扫 开腹逆行式，用解剖剪刀分离解剖，从髂总→髂外、内、深腹股沟，上下两端结扎或电灼。 闭孔窝淋巴结（浅组），盆腔闭孔（深组） 　现在一个变化是：不需要每处结扎，只是把髂总最上端和腹股沟深淋巴结的最下端这两个地方用电火灼一下。在闭孔顶端和深部的底端电灼一下。封闭淋巴，这样可以较好的预防淋巴囊肿。 清除闭孔淋巴结 暴露闭孔窝，上端结扎或电灼。 解剖、分离闭孔神经，以此为界，不得深入。 盆侧壁闭孔淋巴结深组。 解剖、切断子宫动脉 直角钳在髂内动脉分离子宫动脉，横跨输尿管，沿根部切断结扎。 注意同时结扎子宫静脉。 游离输尿管 从后腹膜游离输尿管，从子宫动脉平面向下