脑出血的护理_培训课件.ppt

复习题 掌握GCS评分法、肌力分级。 掌握意识障碍的判断。 熟悉脑出血病人的护理措施。 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 无语言 1 刺痛强直 2 无反应 1 瞳孔监测 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm ~5mm。 通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。 瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。 丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。 中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。 脑桥病变导致瞳孔小如针尖 当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。 小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大； 颈交感神经麻痹综合征（Horner syndrome）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。 生命体征监测 体温 人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢。 正常人体温可有变化，但基本上在37±0.4℃，如超越此范围，常表示为病理状态。 发热程度：低热（37.4-38℃）、中度发热 （38-39℃）、高热（39-40℃）、 超高热（40.1℃） 热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不 规则热等 . 分为感染性高热和非感染性高热。 体温调节中枢紊乱所致高热又称为中枢性高热。 脑出血高热的特点 体温39-40℃以上，持续高热不退，无寒战。 体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不高。 全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而物理降温有效。 是病情危重的标志之一。 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 正常脉搏60～100次/min。 脑出血病人脉搏特点： 脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝 脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的表现 呼吸功能的监护 （1）呼吸率、呼吸幅度 （2）呼吸节律 （3）肺部听诊呼吸音， （4）肺部Ｘ线检查，可早期发现肺部异常 情况 （5）脉搏血氧饱和度监测（SPO2） （6）动脉血气分析 ??? 脑出血可直接损伤脑桥和延髓的呼吸中枢和/或继发肺部疾病而导致呼吸衰竭，其主要病理生理特点是由于呼吸节律、频率和通气量的改变而发生缺氧伴二氧化碳潴留。 中枢性呼吸困难：主要表现在呼吸频率和节律的改变。 潮式呼吸：渐增渐减的过度换气与呼吸暂停相交替，呈周期性出现。主要为大脑半球深部或间脑受损所致。 中枢神经过度呼吸：一种深快而均匀的过度换气，呼吸频率达30—70次/分，可引起呼吸性碱中毒。是中脑被盖部受损所致 中枢性呼吸困难 长吸气呼吸：充分吸气后呼吸暂停2—3秒才呼气，为脑桥头端被盖部损害所致。 丛集性呼吸：连续4-5次不规则呼吸后，出现呼吸暂停。为脑桥尾端被盖部受损的结果。 失调式呼吸：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在12次/分以下，间有不规则的呼吸暂停，是延髓受损的结果，常在濒死期发生。 周围性呼吸困难 重症脑血管病患者，多有不同程度的意识障碍，患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，导致呼吸道梗阻或肺部感染，最终引起呼吸衰竭。 无论中枢性还是周围性的呼吸困难，均可导致机体缺氧合并二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍。 1 ： 紧张、烦躁 2 ：Cushing（应激性溃疡） 反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现） 3 ：原有高血压 血 压 监 测 血压升高的原因 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。 降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。 舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。 神经系统功能监测 肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。 采用0－5级的六级分级法评估肌力。 0--Ⅰ级为完全性瘫 Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫 Ⅳ级为轻瘫 0级