上消化道出血病案讨论f_培训课件.pptVIP

严重度（出血量的评估，周围循环状态的判断） 病因的诊断 治疗 确诊 出血是否停止，是否存在活动性出血 预后评估 诊疗流程 主要症状 呕血 ---咖啡样，鲜红色 取决于是否经过胃酸作用，出血量及速度，胃内停留时间长短 黑便 ---柏油样，暗红色 取决于血红蛋白中的铁经过肠内硫化物作用形成硫化铁，出血量及速度，在肠道内停留时间长短 其他症状 周围循环障碍及贫血 发热 肠源性 24-48h高峰，3-4d正常 氮质血症 肾前性 肾性 不可逆 出血量，出血速度 病变性质 部位 诊断 病史 临床表现 + 病因 无症状，潜血，贫血 重者休克 发病特点 临床症状不同，轻重不一 分级 失血量 （血容量80ml/kg) 血压（收缩压） 血红蛋白 心率 症状 休克指数（脉率/收缩压） 轻度 血容量的10-15% 正常 正常或轻度下降 正常 基本正常 0.5 中度 20% 低于正常值10mmHg 70-110g/L 20/min 头晕，乏力，心悸，口渴，尿少（1ml/kg/h)，肢端凉 1-1.5 重度 30-40% 30mmHg，脉压20mmHg 70g/L 增快或减慢 口渴，晕厥，烦躁，发绀，皮肤花纹，尿少 1.5 严重程度的评估 活动性出血 呕血或黑便 次数增多 周围循环状态 输血补液后未见好转，或好转后又恶化 贫血 红细胞计数，Hb持续下降，网织红细胞计数持续增高 氮质血症 补液或尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次增高 病因的诊断 重视病史及体征 内镜检查是关键，48h内 如内镜检查阴性者，可行小肠镜检查，血管造影，胃肠钡剂造影，或放射性核素扫描 治疗 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 紧急治疗期 入院6-48h内 控制急性出血 目标 维持生命体征的稳定 对病情做初步诊断及评估 紧急治疗期(6-48h内） 急性上消化道出血 紧急处理 禁食平卧位，严密观测出血 ，尿量，血压，脉搏 2.备血，建立静脉 3.快速补液（1小时内分3次， 40-60ml/kg)输血（Hb70g/l, RBC3x1012/l,SBP下降 30mmHg)纠正休克 4.药物治疗（PPI+生长 抑素+抗菌药物） 初步诊断 （除外口鼻咽及呼吸道病变 ） 病情紧急评估 （病情严重程度、有无活动 性出血及预后的评估 ） 病因诊断期48h内 急诊内镜检查 经验性诊断与评估及治疗 1.重视病史及体征 2.内镜检查是关键，48h内 3.如内镜检查阴性者， 可行小肠镜检查，血管 造影，胃肠钡剂造影， 或放射性核素扫描 否 是 加强治疗期 入院后3-7天 目标 病因治疗，预防再出血 针对不同病因采取不同治疗方式，对症治疗 加强治疗期（3-7天） 非静脉曲张出血 1.药物治疗（PPI+生长抑素 +抗菌药物） 2.内镜治疗 3.介入（血管病变）或手术 静脉曲张出血 1.药物治疗（生长抑素+抗菌 药物） 2.内镜治疗或气囊压迫 3.介入（曲张破裂）或手术 治疗后再次评估 出血是否控制 考虑重复内镜治疗或手术 治疗原发病或随访 否 是 出血量，出血速度 病变性质 部位 病因 预后 休克 贫血 血液系统疾病 HOPE FOR THE FUTURE 头晕、乏力、心悸、出汗、口干、皮肤苍白、湿冷，食欲不振，可能肠腔积血，Hb分解，循环衰竭， 教学查房 1 2 3 黑便, 低热 诱因：进食不洁食物 贫血貌，Hb 73g/L，Bp110/56mmHg 病史特点 4 胃炎病史，家族史 低热 黑便 上消化道 出血 贫血 胃炎 上消化道出血 指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包括食管，胃，十二指肠，胰管，胆道等 发病机制 黏膜损伤 炎症，溃疡，严重感染，休克 血循环障碍 门脉高压-食管胃底静脉曲张 毛细血管通透性增高 感染，中毒，缺氧，过敏性紫癜，SLE，维生素C 缺乏 出血凝血功能障碍 血液系统疾病 消化道 食管胃十二指肠胰腺溃疡炎症 吞入母血 食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss syndrome） 肿瘤（主动脉及纵膈瘤） 门脉高压 反流性食管炎 牛奶不耐受症 肝后性 肝前性 肝内性 窦后性 窦旁性 窦前性 血吸虫，胆汁性，肝豆状核变性 脂肪酒精性肝硬化 肝炎性肝硬化 血管畸形，脐静脉炎及闭锁