上消化道出血的诊断治疗_培训课件.ppt

胃十二指肠疾病 胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病变 上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道 胰腺疾病累及十二指肠 胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃 主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠 纵膈肿瘤或脓肿破乳食管 全身性疾病 血管性疾病 过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤，动脉粥样硬化 血液病 血友病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍 尿毒症 结缔组织病 结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎 急性感染 流行性出血热，钩端螺旋体病等 应激相关胃粘膜损伤 消化道出血的临床表现 呕血与黑便 是消化道出血的特征性表现，出血后均有黑便，出血部位在幽门以上的常伴呕血，但出血量较小时亦可无呕血，反之，油门一下出血如果出血量大，速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如果出血量大，未经胃酸充分混合及呕出，则为鲜红或有血块，黑粪成柏油样，粘稠而发亮，当出血量大时，血液在肠道内推进快，分辨课程暗红甚至鲜红色 失血性周围循环衰竭 一般表现为头晕、心慌、乏力，突然起立后发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重的呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、心率加快、休克未改善时尿量减少。 消化道出血的临床表现 贫血和血象变化 急性大量出血时均有失血性贫血，但在出血早期可无明显变化，再出血后组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需3-4小时以上才出现贫血，出血后24-72小时血液稀释至最大限度。 急性失血患者为正细胞正色素性贫血，出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈消息报低色素性贫血，出血24小时内网织红细胞可持续性升高。 上消化道大量出血2-5小时，白细胞计数升达（10-20）×109/L ，血止后2-3天恢复正常，但在肝硬化患者，若同时有脾亢，白细胞计数可不升高。 消化道出血的临床表现 发热 多在出血内24小时出现低热，赤血3-5天降至正常，引起发热的原因不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温中枢功能障碍等因素有关。 氮质血症 出血后由于大量血液蛋白质的消化产物在倡导被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，称为肠源性氮质血症。出血后数小时可升高24-48小时可大高峰，大多不超出14.3mmol/L ，3-4天降至正常，对于氮质血症升高超过3-4天或明显升高超过17.9mmol/L，若活动性出血控制，且血容量纠正而尿量仍少，应考虑由于休克时间过长火原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。 上消化道出血的诊断 诊断的确立 根据呕血、黑便、和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积下降的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断，但需要注意以下情况 （一）排除消化道以外的出血因素 1.排除来自呼吸道出血 2.排除来自耳、鼻、咽喉部出血 3.排除进食引起的黑便 动物血、碳粉、铁 剂、铋剂 上消化道出血的诊断 （二）判断是上消化道出血还是下消化道出血 上消化道短时间内大量出血也可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时若不伴呕血，常难于下消化道出血鉴别，应在病情稳定后做急诊胃镜检查，高位小肠出血乃至右半结肠出血，如果血在肠道内停留时间久亦变现为黑便，应先行胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的相关检查。 上消化道出血的诊断 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 成人每日消化道出血＞ 5-10ml，分辨潜血试验出现阳性，50-100ml出现黑便，胃内储积血量在250-300ml可引起呕血，一次出血量不超过400ml，因轻度的的血容量减少可有组织液及脾脏储血补充，一般不引起全身症状，出血量超过400-500ml，可出现全身症状，头晕、心慌、乏力。短时间内超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致的周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭是急性大出血导致死亡的直接原因。 上消化道出血的诊断 血压和心率是监测的关键指标，需动态观察，综合其他指标加以判断。如果患者由平卧位改为作为血压下降（幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分钟），已提示血容量不足，是紧急输血的指征。若收缩压低于90mmHg，心率大于120次/分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁