第08章心脏瓣膜病-内科学第8版第二篇.pptVIP

河北联合大学附属医院心血管科 第二篇 循环系统疾病 第八章 心脏瓣膜病 泗水县人民医院心内科 祝福安 前言 定义：心脏瓣膜病是指心脏瓣膜存在结构和/或功能异常。 病理生理：瓣膜狭窄使心腔内压力负荷增加；关闭不全时心腔容量负荷增加。这些改变可导致心房或心室的结构改变和功能失常，最终出现心力衰竭、心律失常等临床表现。 病因： ①风湿炎症（风湿性心脏瓣膜病），最常累及二尖瓣，其次主动脉瓣； ②退行性改变(老化)（老年退行性心脏瓣膜病）：最常累及主动脉瓣，其次二尖瓣。 猪二尖瓣 猪二尖瓣 猪主动脉瓣 猪三尖瓣 三尖瓣三个瓣（去右心房） 三尖瓣瓣口:三个瓣都显示 内容 第一节 二尖瓣狭窄 第二节 二尖瓣关闭不全 第三节 主动脉瓣狭窄 第四节 主动脉瓣关闭不全 第五节 多瓣膜病(自学) 第一节 二尖瓣狭窄 MS 病因 (一)风湿热：主要病因 (二)其他： 老年二尖瓣瓣环或瓣下钙化 儿童先天性畸形 病毒 (一)风湿热 发病机制：是A组β溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症。产生的机制：细菌荚膜与人体关节、滑膜之间有共同抗原。 临床表现：以心脏炎和关节炎为主，伴有发热、毒血症、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。 急性发作：以关节炎较为明显，但此阶段风湿性心脏炎可造成死亡； 急性发作后遗留心脏损害，尤其是瓣膜病变而形成慢性风湿性心脏瓣膜病。 (一)风湿热 诊断标准(1992年AHA) 1.有前驱的链球菌感染的证据1，同时有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现，告知提示可能为急性风湿热。 主要表现：①心脏炎②多发性关节炎③舞蹈病④环形红斑 次要表现：①关节痛②发热③ESR、CRP升高④PR延长 (一)风湿热 诊断标准(1992年AHA) 2.例外标准 ①舞蹈病者 ②隐匿发病或缓慢发展的心脏炎 ③有风湿病史或现患风湿性心脏病，当再感染A组β溶血性链球菌时，有风湿热复发的高度危险者。 (一)风湿热 急性风湿热至少需要2年才形成二尖瓣狭窄。 女性多见 MS基本病理改变：瓣叶和腱索的纤维化和挛缩，瓣叶交界面互相粘连。 二尖瓣呈漏斗状 二尖瓣开放受限，瓣口面积缩小，血流受阻 单纯MS:25%，MS伴MR：40%。 病理生理 正常二尖瓣口面积为4～6cm2 1.5～2cm2以上为轻度； 1～1.5cm2为中度； 小于1cm2为重度狭窄 病理生理 三部曲 1.左心房压升高：LA扩大、房颤、血栓 2.肺静脉及肺毛细血管压力增高：肺间质水肿、呼吸困难、咳嗽、发绀等 3.肺动脉压力增高：右心室肥厚、右心衰竭 临床表现 (一)症状 1.呼吸困难 2.咳嗽 3.咯血 4.血栓栓塞 5.其他：LA扩大；右心室衰竭 (二)体征 1.严重二尖瓣狭窄的特征 2.心音 3.心脏杂音 临床表现(一) 症状 1.呼吸困难 劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿 2.咳嗽：干咳无痰或泡沫痰；感染时脓痰、粘液痰 3.咯血 ①突然大量咯血（重度MS）； ②血性痰或痰中带血丝； ③大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）； ④肺梗死伴咯血 4.血栓栓塞：房颤，附壁血栓---周围栓塞；抗凝 临床表现(二) 体征 1.严重二尖瓣狭窄的特征：二尖瓣面容(双颧绀红) 2.心音： 心尖区可闻及S1亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好； 肺动脉高压时，P2亢进或分裂 3.杂音 ①心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导，左侧卧位明显。房颤时不明显。 ②相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steel杂音 ③右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM 实验室检查和其他检查 (一)X线检查 实验室检查和其他检查 (二)心电图 重度MS可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚 左房增大，ptfv1 实验室检查和其他检查 (三)超声心动图 为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚； 二维UCG：可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积。 M型见“城垛样”改变 二尖瓣粘连狭窄及气球样改变，主动脉瓣粘连狭窄，左房内云雾状影。 舒张期二尖瓣鱼口样变 诊断 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄。 UCG可确诊 鉴别诊断 主要与心尖区舒张期出现的杂音鉴别： 1.Austin－Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全：心尖区文集舒张中晚期柔和、低调隆隆样杂音，二尖瓣相对狭窄。 2.左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音 3.经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等 并发症 心房颤动：常见、相对早期发生 急性