一例老支扩伴感染患者病例讨论_培训课件.ppt

* * 病史小结 住院日期2012.11.21-2012.12.14 住院天数23天 入院诊断：支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎 出院诊断 ： 支气管扩张症伴感染 高血压病 慢性肾功能不全 中度贫血 类风湿关节炎 肝囊肿 胆囊结石 胆囊炎 前列腺增生伴钙化 * 分析讨论点？ 1.患者初始治疗方案合理性分析?抗感染治疗的选择？ 2.患者27日出现肾功下降，27.28两天都使用呋塞米，呋塞米能否使用？肾功降低患者用药注意事项？ 3.甲羟孕酮作用?请大家列举超适应症用药？ * 分析 支气管扩张（bronchiectasis）是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。 支气管扩张的病因和发病机制： ①支气管-肺组织感染（婴幼儿支扩最常见的病因） ②支气管阻塞 ③支气管先天性发育障碍和遗传因素。 ④全身性疾病。类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，人免疫缺陷病毒感染等疾病可以同时伴有支气管扩张。 * 支扩临床表现 1.慢性咳嗽，大量脓痰，与体位有关 2.反复咳血 3.反复感染迁延不愈 4.慢性感染中毒症状 * 支扩治疗 原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。 内科治疗：戒烟，避免受凉，加强营养，纠正贫血，增强体质，预防呼吸道感染。 保持呼吸道引流通畅 祛痰药：可选用溴己新8-16mg或盐酸氨溴索30mg，每天3次 支气管舒张药：部分患者由于支气管反应性增高或炎性的刺激，可出现支气管痉挛，影响痰液排出。 体位引流 纤维支气管镜吸痰 控制感染 * 支扩主要致病菌 支扩患者处于终生带菌状态，当机体免疫力低下或者细菌致病力强时就会发生感染。 全球 4个支扩临床研究中心分离出稳定期支扩患者最常见 的致病菌依次是流感嗜血杆菌(占29％～42％)、铜绿假单胞菌(占13％ ～31％)、肺炎链球菌(占6％ ～13％)。 早期支扩在急性加重时的病原菌多以流感嗜血杆菌 、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌常见，也可以分离到肠杆菌科细菌和葡萄球菌，脓痰的增多与呼吸道致病菌负荷量增加有关。 晚期支扩或反复抗生素使用后，常出现假单胞菌属特别是铜绿假单胞菌的感染，一旦出现，则很难清除。 朱砚萍,瞿介明.支气 管扩张症 的抗 生素治疗.中国呼吸与危重监护杂志,2007,6（3）161-163 * 对铜绿有效的抗菌素 根据我国CAP指南： 对具有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，治疗方案如下 1.具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素+大环内酯类，必要时联合氨基糖苷类（庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。 2.具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素+喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星） 3.静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类 具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素：头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林舒巴坦。 * 抗菌素剂量-美国 舒普深3.0g bid； 左氧氟沙星0.5g qd； 环丙沙星0.4g q12h； 哌拉西林舒巴坦（一般4：1制剂，舒巴坦最大剂量为4g） 哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或者q12h 美国2005《医院获得性肺炎肺炎治疗指南》中国感染与化疗杂志2006.（6）6 我国原用分期与国际通用分期的比较 我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期 描述 GFR (ml/min/1.73m2) 分期 描述 GFR (ml/min/1.73m2) ? ? 1 正常 ≥90 代偿期 50~80 2 肾功能轻度下降 60～89 失代偿期 25~50 3 肾功能中度下降 30～59 肾衰竭期 10~25 4 肾功能重度下降 15～29 尿毒症期 10 5 肾衰竭 15或透析 本例老年患者GfR按照修正的MDRD公式计算得到的值为37.23，属于失代偿期。 * 帕尼培南倍他米隆-克倍宁 帕尼培南的抗菌谱与亚胺培南相同，对铜绿的体外抗菌活性为亚胺培南1/4，倍他米隆减少该药在肾脏的积聚，减轻帕尼培南对肾脏的毒性。中枢副作用比亚胺培南小。 在肾功不全的患者中应用帕尼培南应该适当减少剂量延长给药时间。说明书只有说半衰期延长，但是未给出具体的调整方案。 * 左氧氟沙星剂量调整 左氧氟沙星在体内组织中分布广泛，其消除相半衰期（t1/2 ? ）为6～8小时。左氧氟沙星主要是通过肾脏排泄，约70%在24小时内随尿液排出。 肾功能减退的患者左氧氟沙星肾清除率（CL）下降，消除相半衰期（t1/2 ? ）延长，为避免药物蓄积，应进行剂量调整。血液透析和连续腹膜透析（CAPD）不影响左氧氟沙星从体内排除。 本例患者未进行减量。 * 甲羟孕酮作用 适应症: 可用于月