22)肺栓塞文章李春芝.doc

肾病综合征合并肺栓塞用药分析1例 李春芝 （山东大学附属临沂市人民医院临床药学科 276000） [摘要] 目的：通过临床药师对患者实施药学监护，保障肺栓塞患者用药的安全有效。方法：临床药师对1例肾病综合征合并肺栓塞患者进行密切观察，制订相应的药学监护措施，针对性提出用药建议。结果：通过药学监护，明显提高了肺栓塞患者用药的安全性、有效性，尽量避免了不良反应的发生。结论：临床药师应积极开展药学监护，协同临床医师优化给药方案，保障患者的用药安全、有效、经济。 [关键词]肾病综合征；肺栓塞；药学监护 1 病例报告 患者，男，54岁。因“咯血10余天，胸痛5天”，于2010年1月21日收入院。患者于10余天前无明显诱因出现痰中带血丝，痰为黄白色，易咳出。5天前出现左侧胸痛，放射至锁骨下，持续性针刺样疼痛，吸气、呼气相无明显差别，伴后背及腰部疼痛不适，咯血量增多伴憋气。开始2天疼痛剧烈，咯血为暗红色，约5-6次/分。1月16日来我院急诊，给予头孢哌酮钠舒巴坦2g ivdrip bid×5天、低分子肝素钙、华法林3mg po qd×4天、前列地尔等药物治疗，治疗过程中曾出现发热2天，体温最高达38.5℃，为求进一步诊治，收入院。入院时体温正常，胸痛减轻，于左侧卧位时疼痛加剧，无头痛、头晕、腹痛等不适。患者自发病以来，饮食睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史：患者既往肾病综合征病史5月余。口服强的松60mg po qd8am×3-4月，后减量至强的松50mg po qd×15天，近半月静脉给予环磷酰胺1次（具体剂量不详），每两周一次，同时服用呋塞米1片 po bid×4-5月，螺内酯1片 po bid×4-5月，替米沙坦片1片 po bid×4-5月，金水宝胶囊（具体用法用量、疗程不详）、钙片等。吸烟20支/天×40年，已戒烟1年。饮酒30余年，量不详，已戒酒1年。磺胺类药物过敏。否认食物过敏史。查体：T 36.2℃，P 75次/分，R 21次/分，BP 118/75mmHg。神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，右下肢较左下肢稍粗。辅助检查：血常规示：WBC 10.30×109/L，N% 81.24%，RBC 3.74×1012/L，Hb 117.0 g/L，HCT 34.7%。尿常规示：尿潜血 +++，尿蛋白 +++，尿白细胞 30.60/ul，尿红细胞 311.40/ul。凝血四项示：PT 13.70s，PT-INR 1.08，APTT 43.70s，TT 18.80S。血浆D-二聚体示：8.89(g/ml。肝功能示：TP 39.7g/L，ALB 18.4g/L，GLB 21.3g/L。血气分析（未吸氧）示：pH:7.398，PaCO2:29.9mmHg，PaO2:80mmHg。CTPA示：左肺动脉栓塞，左肺上叶舌段高密度灶影，考虑肺缺血可能；右侧胸膜增厚；心包积液；肝脏多发钙化灶。入院诊断：（1）肺栓塞；（2）肾病综合征。 2 主要治疗经过和临床药学监护 2.1 病情评估 患者肾病综合征病史4-5月，口服强的松治疗，疗效欠佳，近日尿常规检查示尿蛋白+++。肾病综合征时机体处于高凝状态，血液浓缩，有效循环血量减少；同时患者存在大量蛋白尿，肝脏代偿性合成蛋白增加，导致机体凝血、抗凝、纤溶系统激活；患者同时口服强效利尿剂呋塞米，进一步加重血液浓缩，容易发生血栓、栓塞并发症。根据病史和实验室检查，患者肺动脉栓塞诊断明确，且肺栓塞极可能继发于原发病-肾病综合征。 急性肺栓塞治疗原则：①一般处理、对症、呼吸循环支持治疗：包括绝对卧床休息2-3周；密切监测生命体征、心电图、血气分析；纠正低氧血症，高浓度吸氧；必要时可机械通气。②抗凝治疗：常用抗凝药物普通肝素、低分子肝素、华法林；抗凝治疗适应症：不伴血流动力学障碍及右心功能不全的非大面积急性 PTE、非近端肢体DVT、临床高度怀疑PTE、肺栓塞溶栓后的抗凝治疗。③溶栓治疗：常用溶栓药物尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂；溶栓治疗的适应证：大面积PTE、次大面积PTE，无禁忌证可以进行溶栓、血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓。④手术治疗。该患者病史15天左右，本次发病后主要表现为咯血、胸痛、发热，血压正常，无头痛、头晕，无呼吸困难，根据指南[1]，不推荐溶栓，需要积极给予抗凝治疗，有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。 2.2 药物治疗经过 根据肺栓塞治疗原则，结合患者病史、辅助检查等各项检查，患者入院首日治疗方案：①低分子肝素钙5000U iH q12h；②华法林3mg po qd；③头孢米诺2.0g＋NS 100ml ivdrip bid；④左氧氟沙星0.6g ivdrip qd；⑤氨甲环酸0.4g＋果糖 250ml ivdrip qd。