护理部责任状及任务分解书.doc

护理部应承担三级医院评审的任务分工 共93个条款，其中核心条款7个，具体内容如下： 评价标准 执行科室 1．2．3．1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 医务部、护理部、各临床医技科室、信息科 1．3．5．1 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 门诊部、护理部 3．1．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 医务部、护理部、门诊部、各临床医技科室 3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执 行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身 份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 医务部、护理部、各临床医技科室 3．1．3．1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 医务部、护理部、各临床医技科室 3．1．4．1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急 诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 医务科、护理部、各临床医技科室 3．2．2．1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 医务部、护理部、各临床医技科室 3．3．1．1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 护理部，手术科室 3．3．2．1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 护理部，医务部 3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 护理部、麻醉科 3．4．1．1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 护理部、后勤部，院感科 3．7．1．1 对患者进行风险评估，主动向高危患者 告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发 生。 护理部、医务部、各临床医技科室 3．7．2．1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程 护理部、医务部、各临床医技科室 3．8．1．1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 护理部、各护理单元 3．8．2．1 落实预防压疮的护理措施。 护理部、各护理单元 3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 医务部，护理部、各临床医技科室 3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加加医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。 医务部，护理部、各临床医技科室 3．9．3．1 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理 医务部，护理部、各临床医技科室 3．10．1．1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 护理部、医务部、各临床医技科室 3．10．2．1 主动邀请患者参与医疗安全活动。 护理部、医务部、各临床医技科室 4．1．1．1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 所有职能部门和科室 4．1．1．2 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。 所有职能部门和科室 4．1．1．3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 所有职能部门和科室 4．2．4．2 落实患者安全目标。 医务部，护理部，各临床医技科室 4．7．4．1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 麻醉科、护理部，手术 4．15．2．8 有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。 药剂科、医务部、护理 4．15．3．3 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。 医务部、药剂科、护理部 4．15．3．4 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。 各临床科室、护理部、医务部 4．16．7．2 有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度 院感科、医务部、检验科、护理部 4．20．7．3 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 院感科，护理部 5．1．1．1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 5．1．1．2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 5．1．2．1 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。 5．1．2．2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5．1．3．1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 5．1．4．1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 5．1．4．2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 5．1．4．3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 5．1