排污口规范化验收表格.doc

鸡西市企业污染源 排污口规范化建设验收表 企业名称（盖章）： 验收单位（盖章）： 环保部门 填 写 验收日期 编 号 鸡西市环境保护局制 表一 排污口规范化整治现场核查表 排污单位名称（公章）： 废水排污口现状 排放口编号 名称 排放主要污染物名称 排放去向 采样口位置情况 流量及排放方式 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 安装在线监控设备厂商、型号、数量 手工取样点位及流量监测点位是否符合规范 安装标志牌形式 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 整治意见 　 废气排污口现状 编号 名称 排放主要污染物名称 烟囱高度 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 安装在线监控设备厂商、型号、数量 手工取样点位及流量监测点位是否符合规范 安装标志牌形式 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 整治意见 　 固定噪声源现状 固定噪声源名称 固定噪声源编号 安装标志牌形式 　 　 　 　 　 　 整治意见 　 固定废物贮存、对方场所现状 编号 名称 危险废物名称 防扬尘措施 防腐防渗措施 安装标志牌形式 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 整治意见 　 环境监察机构负责人意 见 （公章） 注：1、不符合整治技术规范的须提出具体的整治意见。2、有关编号和名称须与排污申报登记相一致。3、采样口位置要符合监测技术规范要求，且便于采样。4、若排污口数较多，表格不能满足要求时，可以另添表填写，并注明。 表二 验收组成员名单 姓名 单位 职务/职称 签名 组长 表三 责任环保部门的审批意见 (公章) 经办人(签字): 年 月 日