石汉平肿瘤营养_培训课件.ppt

* * * * * * * * * * * 2006/09/09 * 问题5 肿瘤患者 如何实施营养支持？ 2006/09/09 * 四个需要量 液体、热卡、蛋白质、微量营养素 三个比例 糖/脂肪供能比、热卡/氮比、 糖/胰岛素 二个选择 脂肪酸、氨基酸 一个原则 个体化 PN = 12.5 (10-15) months No PN=9.0 (8-10) months Shang E, et al. JPEN. 2006;30(3):222-30. PPN在围手术期、放化疗、终末期肿瘤、营养不良患者的营养支持中意义特别重要。 2006/09/09 * 营养支持方式 TEN是理想，TPN是无奈，PEN+PPN是现实 追求理想，面对现实，接受无奈。 PPN在围手术期、放化疗、终末期肿瘤、营养不良患者的营养支持中意义特别重要。 2006/09/09 * 小结 肿瘤患者更容易发生营养不良，营养不良比例更高！ 营养不良者生存期短，营养不良者不能耐受放疗、化疗及手术，营养不良者对治疗反应不敏感！ 因此，肿瘤患者更加需要营养支持！营养支持应该成为肿瘤患者的最基本、最必需的治疗措施！ 理想的肿瘤营养可以达到：抗消耗、抗肿瘤、抗炎症、增强免疫四个目标。 是黑暗的嗎？  是孤寂的嗎？营养治疗 使我的世界依然有雲 有草 谢谢 /surgeoner * * * * * 1920年代 Otto Warburg效应 有氧条件下肿瘤细胞大量摄取葡萄糖并产生乳酸，肿瘤组织即使在有氧条件下也主要以无氧糖酵解获取能量，肿瘤细胞中多至50%的ATP来源于糖酵解途径。 正常情况下，Cori循环仅占葡萄糖转化的20%，而在癌性恶病质患者中却占增加至50%，60%的乳酸再次进入Cori循环。 * * 在无足够营养物质摄入的状况下，合成急性期反应蛋白的氨基酸主要来源于肌肉组织中的蛋白质持续分解提供，每生成1g纤维蛋白原需分解2.6g的肌肉蛋白。持续的急性期反应会加重机体的体重丢失并缩短生存时间。 其它肝脏输出蛋白如白蛋白降低，出现明显低白蛋白血症，低白蛋白血症不是合成减少，而是蛋白丢失，如血管通透性增加。因为总白蛋白合成率在禁食和进食状态下晚期肿瘤病人和健康病人无明显差异。 * 脂肪代谢:肿瘤病人的脂肪组织动员加快，脂肪储备消耗，表现为高血脂症。同时由于氧化磷酸化过程分离，使能量消耗迸一步增加，脂肪组织的消耗也是肿瘤病人恶病质的主要原因之一。 * * * * * * 第一：肿瘤患者的营养支持最为重要的事情是权衡利弊。如果我们反过来想，不给肿瘤患者营养支持，肿瘤会饿死吗？答案是肯定不会。即使不给营养支持，肿瘤细胞也会掠夺正常细胞的营养，饿死的只能是患者本人，而不是肿瘤。不给肿瘤患者营养支持，正常细胞可能因此而出现功能障碍，而肿瘤细胞仍然是我行我素。所以，在研究观察营养支持对肿瘤细胞生长的影响时，不仅要观察肿瘤细胞的生长情况，更应该观察正常细胞的生长情况，并比较谁获益更多？如果肿瘤细胞获益大于正常细胞，此时应该考虑停止营养支持；如果正常细胞获益大于肿瘤细胞，此时应该进行营养支持。即使是肿瘤细胞获益大于正常细胞，也并非一无是处，因为生长活跃的肿瘤细胞对放疗、化疗更加敏感。 第二：要注意选择合理的营养支持配方。肿瘤患者的营养支持不同于普通的营养摄入。肿瘤患者的机体仍然存在对刺激的生理反应，为维护机体的内环境稳定，肿瘤患者主要营养物质代谢也会发生一系列适应性改变。因此，我们应该根据肿瘤的共同代谢特点和对某些特定营养成分需求情况，来调节营养成分的组成比例，人为地改变其比例，造成体内某种特定物质过剩或缺乏，使其不利于肿瘤细胞的扩增，或提高肿瘤对抗肿瘤治疗的敏感性，或减少其他治疗的毒副反应。例如，给恶性肿瘤患者以脂肪供能为主碳水化合物为辅，既改变患者营养状况，又不刺激肿瘤生长。由此可见，正确的营养治疗不但可改善恶性肿瘤患者的营养状态还能起到治疗肿瘤的作用。通过特定配方的营养供给，达到减缓肿瘤生长进程，提升肿瘤治疗效果的目的。 第三：要区别对待基础研究与临床研究、体外研究与在体研究。医学研究的历史经验已经无数次地告诉我们：动物研究与人体研究有差异，体外研究与在体研究有矛盾。营养支持在体外研究中几乎毫无例外地证明可以促进肿瘤细胞生长，但是极少被临床研究证实。本文的作者Bozzetti F本人也认为实验室检测结果并不能完全代表临床结果。他们在研究中给营养不良的胃癌患者予以肠外营养，以3H-胸腺嘧啶标记法判断营养与肿瘤生长的关系，发现50%患者的肿瘤细胞有增殖现象，但是手术时他们并未发现与对照组患者有大的差别。所以，肿瘤患者的营养支持要以临床结局为主要评价指标。 * * 体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准