危重病人的营养支持_培训课件.ppt

* CL，矿物质中，人体含量大于体重的0.01%的各种元素，称为常量元素。 * 钴 * * 3.1 肠内营养应用指征 肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。 多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。同时尚有研究表明，通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。因此，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。 推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） * 　　肠内营养的发展历史久远，1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲治疗吞咽肌麻痹的患者，是关于应用肠内营养最早的记载；1901年Einborn发明十二指肠管，为胃功能障碍患者提供了另一管饲途径；1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液，不需要消化即可吸收，改进了肠内营养制剂；1973年Delany介绍空肠造瘘，为安全有效进行肠内营养治疗提供了可靠的途径。 * 肠内营养的消化和吸收过程能够增加胃肠道的血液供应,刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌,为全身和胃肠道本身提供各种营养物质,并能保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。这些作用对维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌易位,以及预防肝内胆汁淤积均具有重要的意义。 * 　　小肠广泛切除后早期(1个月内) ,应进行肠外营养,从而减少消化液的丢失。1 个月后应逐渐向肠内营养过渡,以刺激肠粘膜的增生和代偿。 　　空肠瘘的病人如缺乏足够的小肠吸收面积,无论从上端或下端喂养均有困难时,不能贸然进行管饲,以免加重病情。 　　严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人,在肠内营养以前应先给予一段时间的肠外营养,以改善其小肠酶的活力及粘膜细胞的状态。 【肠内营养的禁忌症】 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。 * 3.4 常用肠内营养的制剂选择 不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人 配 方　主要营养物组成 特 点 适用病人 碳水化合物　氮源　脂肪　整蛋白 配方双糖完整蛋白长链或 中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者 预消化 配方糊精短肽或 短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者 单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者 免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人 匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能 组件膳 单一的营养成分适合补充某一营养成分 低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人 高能配方双糖完整蛋白 植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人 膳食纤维配方双糖完整蛋白 植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人 3项2级研究比较了高脂/低糖营养与标准制剂的疗效，高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制重症病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。1项研究比较了标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂对重症病人预后的影响，两者对预后无显著差异，但低脂制剂能显著减少重症病人肺炎的发生率。尽管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待进一步证实。1项2级研究比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生率，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差异。因此，目前尚无证据表明哪一种特殊的肠内营养制剂更适合重症病人。 重症病人的营养支持－营养制剂的选择 病人