病案质量控制答题.ppt

抢救记录?? 抢救记录：病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程。要体现其抢救的及时性、连续性。 临终抢救记录：病人濒死或已发生临床死亡，对其实施最后的抢救过程。要具体记录病情恶化的时间和生命体征变化，死亡抢救方案的实施经过。 抢 救 记 录 上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。 张XX 1.病情变化情况 2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果 3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录 抢救记录质检标准 抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救医嘱应与抢救记录内容相一致，时间具体到分钟。单项否决 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字。 单项否决 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 麻醉术前访视记录 麻醉记录 麻醉术后访视记录 手术安全核查记录 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 手术清点记录 出院记录 要求： 1、务必将住院期间最主要的治疗方式、用药、特别的辅助检查写清楚。 2、出院时情况应描述出本次住院经过诊疗后患者 的疾病预后状态，出院时达到的状况。 3、家属或病人提出自动出院时要注明自动出院 4、出院医嘱必须清楚、详细、具体。 应在出院24小时内完成 单项否决 死亡记录 ?? 入院后的主要检查与治疗 ?? 病情恶化的时间及发展过程 ?? 具体抢救经过及抢救持续时间 ?? 家属拒绝抢救的记录 ?? 死亡的准确时间 ?? 造成死亡的直接原因 ?? 参加抢救人员 住院病历质量控制 2014.08.24 定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它包括门（急）诊病历和住院病历。 分 类 门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等 病案：归入病案室的病历 住院志 ：入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 病历的作用 实施诊疗、护理的原始资料； 医疗水平的评估依据； 再次患病的重要参考； 直接、生动的教学资料； 临床科研的重要资料； 医疗事故鉴定的法律依据。 病历中的各类签字应注意维权 入院病情告知的签字（医患沟通） 授权书授权人与代理人签字 各类知情同意书的签字 自动出院家属签字 病危通知的签字 各级医师签字 检查报告双签字 医院规定的双向承诺书、拒收红包承诺书等 病历中的各类签字应注意法律法规 入院病情告知的签字（医患沟通）：病人 入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故条例中明确病人的知情权，它是法律要求的内容，在病历中不可缺少。（缺了病历不能归档） 病历中的各类签字应注意法律法规 授权委托书：授权委托书是行政法规的要求，患者或家属授权他人代为行使知情同意权，代理本人签署相应的同意书，负责与医生联系的委托人。（缺了病历不能归档） 病历中的各类签字应注意法律法规 各类知情同意书的签字：包括特殊检查与特殊治疗。在各类告知中主管医师做好各项告知后，一定要有家属签字和告知医生的签字。 无特殊检查、治疗同意书（含药品、医用材料）无患者或家属及医师签字 单项否决 自动出院家属签字：家属或患者要求自动出院时，主管或值班医生在其向家属交代自动出院的明确后果时，应有书面告知并请家属进行签字。不得书写“家属或患者要求自动出院，已向家属交代病情危害，请示XX主任后同意出院”。 自动出院或放弃治疗无患者或家属签字 5分 病历中的各类签字应注意法律法规 病危通知 ?? 病情变化或恶化的时间及病危程度 ?? 目前的初步诊断及抢救处理措施 ?? 可能的预后 危重患者无病情书面告知及签字，无下病危医嘱 单项否决 病历中的各类签字应注意法律法规 各级医师签字?? 各级医师签字不论在病程中和