2013睢县综合实践活动优秀成果申请表.docVIP

成果申报编号 附表1-1 睢县综合实践活动优秀成果申请表 成果名称 亲近自然，魅力睢县 成果类型 社会实践 申报人姓名 皇甫倩泽 所在单位 睢县董店乡皇台中学 填表日期 2015.05 睢 县 教 育 体 育 局 制 成果名称 亲近自然，魅力睢县 ——乡土文化采风综合实践活动纪实 成果类型 □研究性学习 □√社会实践与社区服务 □技术教育类 （请打“√”） 指导教师 皇甫倩泽 性别 男 民族 汉 出生年月 1974.02 指导教师 王聪颖 性别 女 民族 汉 出生年月 1977.02 指导教师 朱云萍 性别 女 民族 汉 出生年月 1976.04 行政职务 专业技术职务 中学 一级教师 专职或兼职 工作单位 睢县董店乡皇台中学 联系 电话 邮政编码 476900 电子 邮箱163.com 成果完成小组（社团）组长 皇甫秉文 所在 学校 睢县董店乡皇台中学 年级班级 九年级 参与人数 7 小 组 主要 成 员 姓名 性别 出生年月 班级 小组成员分工 学生1 学生2 学生3 学生4 学生5 学生6 学生7 申 报 成 果 简 介 包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等(可另附页)。 推 荐 意 见 学校推荐意见 盖 章 年 月 日 乡镇中心学校推荐意见 盖 章 年 月 日 评 审 意 见 专家组评审意见 组长签字： 年 月 日 县基础教育教学研究室审批意见 　　　　盖 章 年 月 日