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客家委員會獎勵客語績優高中職以上學生獎學金申請表 姓 名 學校年級班別 □高中職： □大專校院： 性 別 □ 男□ 女 身分證字號 申請級別 □初級：申請獎學金新臺幣1,000元。 □中級：申請獎學金新臺幣5,000元。□中高級：申請獎學金新臺幣10,000元。 申請資料附件（以下請勾選） □ 通過客語能力認證考試及格證書影本。申請者曾領取客家委員會獎勵客語績優高中職以上學生獎學金（申請年度：______年度，申請級別：_______級，金額_______元）。 申請者曾領取客家委員會獎勵客語績優國民中小學學生獎學金（申請年度：______年度，申請級別：_______級，金額_______元）。 申請者未曾領取客家委員會獎勵客語績優高中職以上學生獎學金及獎勵客語績優國民中小學學生獎學金。 申請者簽名確認_________________________ 中華民國年月日 客家委員會獎勵客語績優高中職以上學生獎學金 申請學生初審合格清冊 □學校名稱（高中職）： □學校名稱（大專校院）： 序號 年級班別 姓名 身分證字號 通過認證 考試級別 獎學金額 （單位：新臺幣元） 備註□通過初級 □通過中級 □通過中高級□通過初級 □通過中級 □通過中高級□通過初級 □通過中級 □通過中高級□通過初級 □通過中級 □通過中高級□通過初級 □通過中級 □通過中高級□通過初級 □通過中級 □通過中高級□通過初級 □通過中級 □通過中高級 合計 初級：______ 人，______元。 中級：______ 人，______元。 中高級：______ 人，______元。 合 計：______ 人，______元。 承辦人：單位主管：校長： 客家委員會獎勵客語績優高中職以上學生獎學金 申請學生印領清冊 □學校名稱（高中職）： □學校名稱（大專校院）： 序號 年級班別 姓 名 身分證字號 通過認證 考試級別 獎學金額 （單位：新臺幣元） 簽名或蓋章□通過初級 □通過中級 □通過中高級□通過初級 □通過中級 □通過中高級□通過初級 □通過中級 □通過中高級□通過初級 □通過中級 □通過中高級□通過初級 □通過中級 □通過中高級□通過初級 □通過中級 □通過中高級□通過初級 □通過中級 □通過中高級□通過初級 □通過中級 □通過中高級 承辦人：單位主管：主（會）計： 校長： 收執聯 茲收到客家委員會核發通過年度獎勵客語績優高中職學生獎學金新臺幣（大寫）仟元整（通過客語能力認證考試初級壹仟元，中級伍仟元，中高級壹萬元）。 此致 _______________________學校具 領 人：（簽名）身分證字號：家 長 簽 名：（簽名）中華民國年月日附件一 附件二 附件三 高中職學生使用