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青少年健全育成活動支援事業助成金交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　財団法人山口県ひとづくり財団理事長　様 団体?グループ 名　　 　　称 ふりがな 代表者名 　 　 ? 構成 員数 人 団体?グループ 所 在 地 （連絡先） 〒 ＴＥＬ（ 　 　　　） ＦＡＸ（　 　 　　） e‐mail（ 　 　　） 　青少年健全育成活動に係る事業を実施したいので、下記のとおり助成金の交付を申請します。 記 １　事業計画書 ２　事業収支予算書 ３　その他 団体?グループの規約、構成員名簿、活動内容等がわかる資料を 添付してください。 〔事務担当者〕 ふりがな 氏 名 役 職 住 所 〒 ＴＥＬ ＦＡＸ e‐mail 事　　業　　計　　画　　書 事　業　名 目 　 的 事 業 内 容 実施時期 実施場所 参加者数 等を含む その他参考 となる事項 当該事業の 助成実績 年　度 年度 年度 年度 助成額 円 円 円 総 事 業 費 円 助成金交付申請額 円 事業内容は、箇条書きで具体的に記入してください。 事　業　収　支　予　算　書 　１　収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円） 区　　　分 金　　 額 内　　　　　　訳 助　　成　　金 山口県ひとづくり財団 　会　　 費 　 合　　 計 　２　支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円） 区　　　分 金　　 額 内　　　　　　訳 　旅 費 交 通 費 　通 信 運 搬 費 　消 耗 品 費 　印 刷 製 本 費 　賃 借 料 　諸　　謝　　金 保　　険　　料 　 合　　 計 ※　記入上の留意点 （１）恒常的な人件費、運営費、備品購入費（個人への渡しきりの物品を含む）、 　　会員の旅費、接待費及び飲食費は、対象となりません。 （２）内訳欄には、積算の根拠を記入してください。