核苷和核苷酸类物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理共识解读(2013)-北京佑安医院-金瑞.ppt

GLOBE研究: 替比夫定快速、强效抑制病毒 耐药是慢性乙肝临床治疗需要关注的重要问题 核苷（酸）类似物都可能发生耐药，只是时间早晚的问题 重要的是挑选出耐药高危患者并给与理想的耐药管理 替比夫定与拉米夫定相比具有更低的病毒耐药率。24周时达到HBV DNA PCR检测不到患者2年时耐药率在HBeAg阳性患者为4% ，HBeAg阴性患者为2% 初步的临床研究证据已证实替比夫定耐药患者改为联用阿德福韦酯是一种成功的补救治疗 欢迎运城地区同行来院参观学习 谢 谢！ * 值得指出的是：虽然挽救治疗可较好抑制耐药株的复制，但也有增加多药耐药的风险。因此，在初始治疗药物选择时，应尽量选择高效、低耐药的NAs。 * 无论用哪种NAs治疗慢性乙型肝炎，发生原发无应答时均应检查患者的依从性[4]。在确认依从性良好的情况下，可进行HBV测序，以鉴定可能存在的耐药突变，针对性地早期更换为更有效的药物。如NAs初治患者，用ADV治疗时出现原发无应答，优先推荐用ETV或TDF，或加用LAM或LdT。用ETV、LAM、LdT治疗原发无应答者，可选择加用ADV，也可换用或加用TDF。 * 无论用哪种NAs治疗慢性乙型肝炎，发生原发无应答时均应检查患者的依从性[4]。在确认依从性良好的情况下，可进行HBV测序，以鉴定可能存在的耐药突变，针对性地早期更换为更有效的药物。如NAs初治患者，用ADV治疗时出现原发无应答，优先推荐用ETV或TDF，或加用LAM或LdT。用ETV、LAM、LdT治疗原发无应答者，可选择加用ADV，也可换用或加用TDF。 * 累计病毒学应答率 (%) 0 24 48 72 96 120 144 0 20 40 60 80 100 周 HBeAg(+) HBeAg(–) P0.001 HBeAg(+) HBeAg(–) 86 157 70 63 28 8 17 3 11 1 8 0 4 0 无应答患者: 随访患者数: 243 226 175 142 106 78 49 Zoutendijk R, Reijnders JG, Brown A, et al. Entecavir treatment for chronic hepatitis B: adaptation is not needed for the majority of na?ve patients with a partial virological response. Hepatology. 2011 Aug;54(2):443-51. 在48周时获得部分应答的患者中有81%在后续治疗中达到病毒学应答 99% 90% 89% 53% 高基因屏障药物部分应答的耐药管理 一项针对ETV治疗慢性乙型肝炎长期疗效的研究显示，无论48周应答如何，绝大多数接受ETV治疗的患者都在后续治疗中达到病毒学应答 抗病毒耐药的挽救治疗 耐药导致病毒学突破的挽救治疗 耐药类型 有条件者，优选 也可选择 LAM或LdT 加或换用TDF 加用ADV 换用ETV（不优选） ADV 加或换用ETV 换用TDF+恩曲他滨 加用LAM，或LdT(如LAM经治，不优选) 换用TDF(因有部分交叉耐药，不优选) ETV 加或换用TDF 加用ADV TDF 加或换用ETV 加或换用LAM或LdT(如未用过LAM) 虽然挽救治疗可较好抑制耐药株的复制，但也有增加多药耐药的风险。 在初始治疗药物选择时，应尽量选择高效、低耐药的NAs 核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理. 中国病毒病杂志,2013,3(1):1-11 替比夫定+阿德福韦联合治疗12、24、52周时HBV DNA水平显著下降 血清HBV DNA从基线下降的变化平均值 （ log10 copies/ml ） 12周 24周 52周 P0.001 P0.001 P0.001 -5.362 -5.072 -4.386 Yuming Wang et al. Telbivudine plus adefovir in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients with established YMDD resistance mutation-1 year results.poster presented at 21# Conference of the Asian Pacific Association for the study of the liver（APASL）.17-20 February 2011,Bangkok,Thailand. PCR 检测不到 ALT复常 HBeAg转阴 HBeAg血清学转换 患者比例（%） 替比夫定联合阿德福韦治疗YMDD耐药突变HBeAg阳性慢乙肝