CKD继发甲旁亢治疗药物4月23日.ppt

磷结合剂的选用 磷结合剂的选择基于： 血钙及PTH水平； 是否存在无动力性骨病和/或血管钙化； 药物的作用效果及其副作用。 拟钙剂----西那卡塞（25mg,30mg/片） K/DIGO指南，对于CKD5D患者： 在使用传统治疗方法（纠正低血钙、控制高血磷以及使用活性VitD）无法将iPTH 控制在目标范围时，建议选用CaSR。 2013年CKD-MBD诊治指导：拟钙剂的选择条件： 当血清iPTH、血P高于目标上限，经降磷效果欠佳，血Ca＞2.5mmol/L，单用拟钙剂。 当血清iPTH高于目标范围，血P正常，血Ca＞2.5mmol/L，单用拟钙剂。 当血清iPTH高于目标范围，血P正常，血Ca 2.1～2.5mmol/L，可以选择拟钙剂，或联合VitD，但应监测血P、Ca。 * * 由于本品具有降血清钙(Ca)的作用，因此，应在确认血清钙水平不低（≥9.0mg/dL为标准）后开始用药。 应在开始本药治疗时测定、剂量调整期间每周测定一次、维持期每两周测定一次或多次测定血清钙水平。如果血清钙水平降至8.4mg/dL或以下，就不要增加给药剂量，且必要时需要减量使用；若血清钙水平小于7.5mg/dl，则需要立即停药。这两种情况下，都可以考虑加用钙制剂或VD制剂，并应给予心电图检查，直到血钙水平回升至8.4mg/dl或以上时，以停药前剂量或低于该剂量再开始治疗。 除关注血钙水平以外，还需要定期测定PTH，使得PTH维持在目标控制水平。宜在开始本药治疗时测定一次、剂量调整期间（治疗开始后约3个月作为标准）每月测定两次、在确认PTH基本稳定后每月测定一次PTH。同时，为了判断本品的疗效和安全性，最好在服药前测定PTH。 此外，当停用本药以后，血PTH和血清Ca水平将上升；因此在停药后，需特别注意这些数值的变化。 * 按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adverse drug reactions,简称ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。 本药在批准时对573例对象进行了安全性评价，在其中393例（68.6%）中观察到了药物不良反应（包括实验室检查值异常）。大多数药物不良反应为消化道症状，如124例恶心/呕吐（21.6%）、107例胃部不适（18.7%）、56例食欲减退（9.8%）和34例腹胀（5.9%），以及84例低钙血症/血清钙浓度下降（14.7%）和33例QT间期延长（5.8%）。 该幻灯片显示的是不同时间 给予Regpara组的恶心和呕吐的发生率 。 在下午6点以后服用Regpara的患者中，发生率和停药率似乎都较低。 作用特点： 临床研究显示： 司维拉姆能显著降低血P及Ca×P； 同时也能降低总胆固醇、低密度脂蛋白、尿酸； 对甘油三酯、高密度脂蛋白和血白蛋白无明显影响； 不升高血Ca； 延缓血管钙化进展（118个月，CaCO3）。 磷结合剂--司维拉姆（盐酸/碳酸800mg/片） 临床研究显示：碳酸司维拉姆治疗２w后，血磷和血清Ca×P即出现明显下降。 随餐或餐后立即服用。 推荐的起始剂量为0.8g～1.6g，tid, 剂量调整须监测患者血清磷水平，剂量调整的间隔为2～4周，每次剂量调整范围为0.8g之内； 本品不推荐用于18岁以下的儿童。 血磷水平 药物剂量 每次最大剂量为2.4g （3片）， 每日最大剂量为7.2g（9片）。 1.78＜P＜2.42mmol/L 800mg，tid P≥2.42mmol/L 1600mg，tid 磷结合剂--司维拉姆（盐酸/碳酸800mg/片） 不良反应： 消化不良、便秘、腹胀、恶心、呕吐、瘙痒， 长期大剂量使用可抑制Vit.A、D、E、K吸收。 Meta分析显示，胃肠道不良事件发生率高于钙盐。 磷结合力较弱，药片负荷量大。 盐酸司维拉姆可致HCO3- （潜在酸中毒风险，可能与含盐酸有关）。 碳酸司维拉姆能够改善酸碱平衡。 磷结合剂--司维拉姆（盐酸/碳酸800mg/片） 甲状旁腺细胞膜表面调控PTH合成分泌的受体。 VDR：主要影响PTH基因转录、合成。 CaSR：调节PTH分泌、基因转录、甲状旁腺细胞增殖。 拟钙剂---钙敏感受体激动剂 西那卡塞和活性VitD作用机制不同 VD制剂 西那卡塞 抑制 钙敏感受体 PTH生物合成 PTH分泌 通过VDR抑制PTH的合成 血液PTH水平的降低 需要数天 血液PTH水平的降低 需要几分钟 通过钙敏感受体抑制PTH的分泌 活性维生素D制剂 西那卡塞 模式图 甲状旁腺细胞 西那卡塞药理作用 （1）直接激活甲状旁腺细胞上的 CaSR，模拟钙效应，抑制PTH分泌。 （2）增加甲状