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1. Surname (Family name) (x)
姓 For official use only
签证机关专用 2. Surname at birth (Former family name (s) (x)
出生时姓氏 Date of application: 3. First name (s) (Given name (s) (x)
名 Visa application number: 4. Date of birth (day-month-year)
出生日期 (日-月-年) 5. Place of birth / 出生地
6. Country of birth / 出生国
7. Current nationality / 现国籍
Nationality at birth, if different:
出生时国籍,如与现国籍不同 Application lodged at
? Embassy/Consulate
? CAC
? Service provider
? Commercial intermediary 8. Sex / 性别
? Male / 男 ? Female / 女 9. Marital status / 婚姻状况 ? Single / 未婚 ? Married / 已婚
? Separated / 分居 ? Divorced / 离异 ? Widow (er) / 丧偶
? Other / 其它 ……………………………. ? Border
Name:
? Other 10. In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality of parental authority / legal guardian / 未成年申请人 须填上合法监护人的姓名、住址(如与申请人不同) 、及国籍
File handled by:
11. National identity number, where applicable
身份证号码,如适用 Supporting documents:
? Travel document 12. Type of travel document 护照种类: ? Ordinary passport / 普通护照 ? Diplomatic passport / 外交护照
? Service passport / 公务护照 ? Official passport / 因公护照 ? Special passport / 特殊护照
? Other (please specify) / 其它旅行证件(请注明):…………………………………… ? Means of subsistence
? Invitation
? Means of transport
? TMI
? Other: 13. Number of travel document 旅行证件编号
14. Date of issue 签发日期 15. Valid until 有效期至 16. Issued by 签发机关 17. Applicant’s home address and e-mail address 申请人住址及电子邮件
Telephone number(s)
电话号码 Visa decision:
? Refused
? Issued
? A
? C
? LTV 18. Residence in a country other than the country of current nationality 是否居住在现时国籍以外的国家
? No 否
? Yes. Residence permit or equivalent …………………… No ………………… Valid until..…………………………..
是。 居留证 编号 有效期
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