临床决策分析_基本内容 - 一次课.ppt

效用（utility）？ 问题： 有一种治疗方案若成功可以避免截肢手术造成残疾，但该方案有一定风险，若失败会导致死亡。该方案成功的可能性是多大时你愿意接受？70%？80%？还是其他？ 你愿意用多少年完全健康的生命换取20年需半卧床处于患病状态的生命？10年？12年？还是其他？ 效用（utility）？ 效用就是决策者对具体事物的满意度或主观价值判断。它是决策者对当前处境的体会、对未来的预期、对风险所抱的态度、以及个人性格特征等多种因素的综合反映。 效用虽然是主观的价值判断，但这种判断是基于客观实际做出的，只不过同时加载了个人的心理因素。 用效用作为评价指标，更符合决策本身的内在特征，使决策分析结果更具说服力。 效用——确定方法 效用是一个无计量单位的指标习惯上，常常赋予各种结局中最好的一个效用值为1，最坏的一个为0，居于中间的按其好坏依次赋予1到0之间的值。 在医学领域，身心完全健康和死亡常被看作最好和最坏的结局，分别取效用值为1和0。 感染乙型肝炎病毒后各种结局的效用标尺（模拟） 效用——确定方法 调查患者、专业人员、一般人群 直接测量 尺度评分法（rating scale） 标准赌博法（standard gamble） 时间权衡法（time trade-off） 间接测量——多维度健康状态分类系统（Multi-attribute Health Status Classification System） 健康质量量表（Quality of Well-Being，QWB） 健康效用指数量表（Health Utilities Index，HUI） 欧洲5维度生活质量量表（Euroqol EQ-5D） 简明健康调查问卷（SF-36 Health Survey）6维度健康状况简表（SF-6D） 质量调整寿命年（quality adjusted life year，QALY） QALY将生命长短即期望寿命（life expectancy）和生活质量（quality of life）有机地整合在一起，能够全面反映诊治方案对患者的终身影响。 1个QALY表示一个身心完全健康的人生存一年 QALY实际就是一个适合于医学领域易于理解的效用指标 Quality of Life Quality of life encompasses – in addition to physical, mental, and social functioning – environmental quality, subjective well-being, and life satisfaction.(McDowell and Newell 1996) QALY 0 1 生活质量 出生 死亡 生存年数 面积为QALYs 用QALY做决策 成功（0.7） 1 失败（0.3） 手术 1 7 8 10 病人A 药物 有效（0.6） 无效（0.4） 0 10 5 存活时间 健康 死亡 有病 严重疾病 存活 状况 1 0 0.7 效用指数 0.5 10 0 7 效用QALY 2.5 7 5.2 10×0.7+0×0.3 7×0.6+2.5×0.4 2 参数的确定 决策分析中包含有两类参数： 概率（probability）参数，反映方案实施后各结局发生的可能性。 结果（payoff）参数，反映方案最终结局的价值。 参数的确定 估计参数的方法主要是广泛查阅资料、专家咨询、凭个人经验判断以及开展必要的调查等。 既要确定每个参数最可能出现的那个值即基线值（baseline value），也要确定每个参数可接受的即合理的波动范围，以便进行灵敏性分析观察决策分析结果的稳定性。 灵敏性分析（sensitivity analysis） 通过改变参数大小、甚至决策树结构（即包括和排除一些因素）来观察最优解是否发生了改变。 主要目的：评价最优解的稳定性和适应范围，在此基础上做出最终决策。 发现结果变化规律对将来进行预测 发现灵敏参数指明今后研究的重点 是弥补参数估计时证据不可靠的重要手段。 灵敏度分析——方法 逐项替代法（单因素、多因素） 悲观—乐观法 阈值法（threshold） 概率分析法Monte Carlo模拟 决策分析中应注意的问题 好的决策不等于一定有好的结果从概率角度出发 参数的估计是基础 灵敏度分析是补充 注重患者的意见 注重追踪决策 什么是好的决策？ Considers both positives and negatives of alternatives, and allows positives to compensate for negatives (is compensatory). Considers present and futu