ICD讲稿_培训课件.ppt

十一、妊娠、分娩和产褥期主要编码的选择 本章主要编码的选择是对并发症情况的选择，也就是  选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症 ★人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊  断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。 ★产科病历的诊断常常是多个，在选择统计的主要诊断  时要注意突出报表序号的疾病。 各科疾病报表同样要突出报表序号 十二、恶性肿瘤的主要编码的选择 原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤  为主要诊断，否则按治疗的情况选择。第二次就医  者，选择所治疗的疾病。 未指明原发部位的继发肿瘤，选择继发性肿瘤为主  要编码。 肿瘤采用化疗或放疗的方法，治疗如果是首次就  诊，就按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。  如果是再次入院的维持性化、放疗，选择化、放疗 情况为主要诊断。化疗、放疗的病人在治疗期间死 亡，选择肿瘤为主要编码。 ICD-10与临床路径、单病种核算 ICD-10与临床路径、单病种核算 随着我国医疗保险业的发展，医疗费用将逐步由按项目收费过度到按病种收费，按病种收费的最终解决方案DRGs体系的收费标准将完全依据ICD分类编码，ICD分类质量将直接影响DRGs分组和医疗费用计付，进而影响患者、医院、医保机构三方利益，提高ICD分类质量是DRGs科学实施的重要保障。 刚开始实施DRGs时，各方面条件可能会差一些，但是随着DRGs应用的推进，医院的病案质量、管理水平也会随之提高，反过来又会促进DRGs付费体系的完善，形成良性循环，DRGs势必成为我国医疗费用支付方式改革的必然，而科学实施DRGs的基础和前提工作就是合理的病例组合和高质量的ICD分类。 ICD分类系统包括疾病分类和手术操作分类。 DRGs是以ICD分类标准将疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据病种、病情轻重程度及有无合并症、并发症等确定疾病诊断相关组分类标准，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，预先支付给医疗服务机构的医疗保险费用支付方式 。 其实质是一种根据病人的主要诊断将病人分配到一个以主要诊断领域作为主变量进行病例成本效果核算的分类体系。 因此DRGs分组的基础就是病人的疾病诊断，患者一旦进行手术或操作治疗，手术或操作的种类则亦成为影响医疗费用的主要因素。 按病种收费的最终解决方案DRGs体系的收费标准将完全依据ICD编码，ICD分类成为DRGs分组与医疗费用关系的接合点。 ICD分类质量不仅对医疗保险的成本核算产生根本影响，而且还会直接影响DRGs付费的标准，进而影响病人、医院、医保机构三方利益，因此，ICD分类质量成为DRGs科学实施的重要保障。 疾病诊断相关分组其定义包含以下三部分内容 (1)它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。 (2)DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。 然而，患者一旦进行手术治疗，手术的种类则成为影响医疗费用的主要因素。 (3)它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。 一例复合型上肢骨折骨骺损伤，开放性、骨折内固定的病例 如笼统写为复合性上肢骨折、复位术，按ICD一9分类只能编码到818．0，手术编码79．02复位术(骨折没有内固定)，据此DRGs分类于476码，平均每天医疗费464元，规定住院日为2．66天，医院可得1234元。 如果编码人员仔细阅读病历，明确诊断是尺骨和桡骨及上端开放性骨折、骨骺分离，编码813．3；手术是开放性骨折复位内固定术，编码79．52，DRGs分类430码，规定住院天数3．03天，每天费用748元，医院可收入2267元，两者相差1033元 据美国1996年的财政年度医疗保险估计，错误的赔付率(主要是基于疾病编码的错误)是14％ ，合232亿美元，这些错误根据美国监督总局报告，全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。由此我们了解到疾病分类与疾病诊断相关分组的关系，非常明确地昭示了ICD编码是分组病人的基础和依据 医疗保险需要标准化、规范化的诊断目前．我国 正在全面推动医疗保险制度，公费医疗及大病统筹将 逐步走向医疗保险，相关疾病诊断分组(DRGs)将会纳 入我国的医疗保险制度体系。 例如：尿毒症伴有肺炎的患者，医师如果将