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附表：企业规模 中型编号：经济类型 私营或个体核算形式 非 独 立江苏省民营科技企业资质确认申请表企业代码____________________________________________________________ 企业名称（盖章）____________________________________________________ 所属行业_________________________________________（选项见填表说明） 企业负责人___________电话____-_______手机____________E- mail_________ 企业联络员（办公室主任或总秘，可以和负责人即时沟通）________________ 电话_____________ 手机__________ 企业邮箱_________MSN或QQ_________ 企业地址____________________________________________________________ 邮政编码企业传真_______________________________________ 填报日期年月日江苏省民营科技企业协会 企业 经营范围 注册资金 （万元） 资产总额 （万元） 上年度销售额 （万元） 资本结构 股东名称 股权比例（%） 出资形式姓名 年龄 文化程度 专业技术职称 从事新技术研究开发、生产经营的时间 企业法人技术负责人(总工)企业职工状况 职工总数(人） 具有大专以上学历科技人员总数（人） 科技人员占职工总数的比例（%） 从事新技术研究开发科技人员数（人） 从事新技术研究开发的科技人员占职工总数的比例（%）员工结构状况 管理人员（名） 销售人员（名） 技术人员（名） 生产人员（名）从事新技术工作的其它人员情况（人） 生产与经营 技术服务 其它企业现有开发机构名称 企业拥有专利和专有技术情况 专利数 专有技术数 企业正在研究开发的新技术项目 企业是否进入高新技术开发区 有否自营进出口权 当前生产的新技术产品名称 （1） （2） （3） 所属类别技术水平新技术产品利税率（%） 全员劳动生产率（万元） 每年用于新技术及其产品的研究与开发经费（万元） 每年用于新技术及其产品的研究与开发经费占企业年销售总收入的百分比（%） 企业的银行信贷条件 企业的三废排 放是否符合国家标准 主要新技术产品获奖情况 企业财务及经济效益指标（万元） 注册资金 固定资产现值 年销售产值 年销售总收入 年利税总额 年创汇额 （万￥）企业技术经济指标 技术性收入（万元） 新技术产品销售收入（万元） 技术性收入+新技术产品销售收入 *100% 总收入是否已上市 □是□否 上市情况 □深交所□上交所□新加坡□香港□纳斯达克□纽约交易所 □日本□英国□创业板 □其他：____________________________ 上市企业代码 是否有融资需求 □是□否 融资意向 □希望获得金融机构贷款 意向贷款金额（万元） □希望创投机构介入 意向融资金额（万元） □希望获得上市辅导 □其他：____________________________ 主营产品 市场占有率（%）销售范围 □本地□部分省市____□全国□国外 与对手相比，企业的竞争优势和技术优势在于：（请详述，可另附页） 企业未来三年的主要发展战略及长远目标是什么？（请详述，可另附页）（有关部门审核意见及盖章） 企业简介年月日 县（市、区）科技局、民营科技企业协会年月日 市科技局、民营科技企业协会年月日 省民营科技企业协会审核意见及盖章年月日填 表 须 知 本表为企业申报民营科技企业的重要文字依据，填表单位必须参照《江苏省民营科技企业资质确认实施细则》的各项要求和本表的格式认真如实填写，如发现弄虚作假，取消资质确认资格。 填表说明（如表格栏目空间不够填写，请用附页）： 企业经济类型：（1）国有，（2）集体，（3）中外合资、（4）私营或个体，（5）联营，（6）股份制，（7）其他； 核算形式：指独立或非独立； 技术人员人数包含同等学历的科技人员在内； 4、所属行业指企业主要产品属何行业，只填一个，即：（1）食品制造和 加工业（2）烟草制品行业（3）纺织业（4）服装、鞋帽制造业（5）皮革 毛皮、羽绒及其制品业（6）造纸及制品制造业（7）印刷业、记录媒体复制业（8）文教体育用品制造业（9）石油加工业（10）化工原料及化工制品制造业（11）生物和医药制造业（12）橡胶品制造业（13）冶金及延压业（14）非金属矿物制品制造业（15）金属制品业（16）通用