中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010..ppt

抗血小板 1 对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~325mg／d (1级推荐，A级证据) 急性期后可改为预防剂量(50~150mg／d) 2 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物 应在溶栓24 h后开始使用 (1级推荐，B级证据) 3 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 * * 早期抗血小板治疗 —氯吡格雷单用 正式研究:Clopidogrel of loading dosage to treat acute ischaemic stroke in China（CLASS-CHINA） 08-2-28启动 在获得进一步证据前，除非研究，对所有急性缺血性卒 中目前不推荐用氯吡格雷单用代替阿司匹林，即使是动 脉粥样硬化性脑梗死。 * * 早期抗血小板治疗氯吡格雷+阿司匹林联合应用 整体不支持联合应用，增加严重出血并发症 心脏领域系列早期干预研究：效益风险比较肯定！ 对动脉粥样硬化性脑梗死中明确为动脉—动脉栓塞和栓子清除障碍机制者，且非严重神经功能障碍和出血转换者，可以考虑氯吡格雷和阿司匹林的联合应用（7天后单用），推荐开展相应的临床研究，以获得充足的证据。 抗凝 1 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 (1级推荐，A级证据) 2 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择 (Ⅳ级推荐，D级证据) 3 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂 (1级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。 Cochrane系统评价纳入24个RCT共23 748例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其meta分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的残疾率亦无明显下降； 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。 心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。 3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。 凝血酶抑制剂，如阿加曲班（argatroban），与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全。 抗凝 降纤 扩容 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 (Ⅱ级推荐，B级证据) 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗 ( Ⅲ级推荐，C级证据) 扩血管 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据) 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管 治疗 (Ⅱ级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 神经保护 其他疗法 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 1级推荐 B级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，Meta分析提示：脑卒中24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。 其他疗法 丁基苯酞 人尿激肽原酶 高压氧和亚低温 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 1．丁基苯酞：几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。 2．人尿激肽原酶（尤瑞克林）：评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。 3．高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。 * * 血压调控 （1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg。 （2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗 （3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情