主动脉夹层护理查房(阅读).ppt

主动脉夹层护理查房 大纲 解剖图 主动脉夹层（AD） 由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。 DeBakey分型  Stanford分型 无论夹层源于哪个部位， 只要累及升主动脉者称为A型， 未累及升主动脉者称为B型 病因 遗传性疾病：马方综合征(最为常见）、特纳（Turner)综合征、 埃-当（Ehlers-Danlos)综合征 高血压：临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与AD分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内变化率（dp/dt max）的大小是引起AD的主要因素 主动脉粥样硬化 吸烟 特发性主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中 先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄 损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、IABP 妊娠：在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期，尤其是在怀孕6~9个月间。 吸毒 主动脉壁的炎症反应和感染 临床表现 特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 症状与体征 疼痛 心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统 （出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状） 肾衰竭：见于Stanford B型AD。部分AD患者单侧或双侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 猝死：AD破裂或重要器官供血动脉阻塞所致 休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。 慢性夹层：少部分可无明显症状，仅在影像学检查中偶然发现。 临床表现 （1）突发性胸背部撕裂性剧痛，尤其是伴有高血压者，含服硝酸甘油无效，镇痛剂不能缓解，心电图检查无急性心肌梗死表现，无肺栓塞征象； （2）疼痛伴休克样表现，而血压反而升高或正常或稍低； （3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者； （4）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者； （5）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动脉搏动或血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。 临床表现 临床表现 临床表现 临床表现 严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。 临床表现 影像学检查 X线胸片 超声心动图：无创、方便，可了解夹层破口 CT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉 MRI及主动脉造影 诊断要点 ①高血压患者突发胸背部及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 ②疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 ③短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 ④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 ⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则 ⑥本病确诊有赖于影像学诊断技术 治疗原则 治疗 内科治疗适应症 1）远端撕裂（Ⅲ型）而无并发症； 2）稳定的孤立弓部撕裂； 3）稳定的慢性剥离，2周以上。 外科治疗适应症： 1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和Ⅱ型）； 2）急性远端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并发症： 重要脏器进行性损害； 夹层破裂或濒于破裂； 主动脉瓣返流； 逆向扩展累及升主动脉； Marfan综合症，内科保守治疗失败。 方式： a.夹层累及近端主动脉，可行升主动脉修补手术。 b.并发主动脉瓣关闭不全者，可行Bentall术。 C.如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。 主动脉夹层预后 早期外科治疗或内科治疗成功后长期随访，晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性动脉瘤形成。 未接受治疗的患者生存率很低，90%以上在1年内死亡。 病历介绍 患者男性，38岁，已婚，卡车司机 主诉：突发背部及腹部疼痛12小时 实验室检查 ALT （谷丙转氨酶）60U/L，↑ AST（谷草转氨酶） 41U/L， TBil（总胆红素） 20.8μmol/L，↑ Cr （肌酐）173μmol/L，↑ Glu（葡萄糖） 7.45mmol/L， CK（肌酸激酶） 568U/L， LDH （乳酸脱氢酶）266U/L， K（钾） 2.86mmol/L，↓ Ca（钙） 1.94mmol/L， CysC 1.49mg/L。 血常规： WBC （白细胞）12.37×10＾9/L，↑ NE%（中性粒细胞比率） 78.9% 影像检查 影像检查 检查结果： 主动脉弓、降主动脉至腹主动脉接近肾动脉开口水平呈双腔改变，其内见内膜片内移，分别于降主动脉起始部及腹腔干水平见破口，头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、两肾动脉开口于真腔，未见明显受