危重病人的营养..ppt

2006.5.16 宁医附院ICU 危重病人的营养支持 Nutritive support of critical patient 主讲人：危重病医学教研室—杨晓军副教授 二十世纪医学的重要成就  营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环from Sabiston Textbook of Surgery内容概要 临床病人营养不良的发生率及危害 临床营养状态评定 营养不良的类型 创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变 营养支持的时机、途径、方法 危重病人营养支持的监测 营养不良的发生概况 25-50%的住院病人入院时有营养不良，其中25-30%在住院期间发展为重度营养不良。 25%的感染并发症与营养不良有关。 5%的住院死亡率与营养不良有关。 危重病人是营养不良的高危人群，但营养支持情况欠佳 营养不良 45%—100% 营养支持 14％—67％ E N33％—92％—— ICU病人应用营养支持的情况（ESPEN 2002）外科手术患者营养不良的后果 伤口愈合延缓 手术并发症增加 感染增加 住院时间延长 医疗费用升高 营养不良和预后不良呈正相关 基本营养物质 糖：供给能量和构成组织细胞的基本成分。 脂类：氧化供能和构成生物膜的主要成分。 蛋白质：构成生命体的主要成分，维持组织生长、更新和修复，氧化供能。 维生素：调节各种营养物质的代谢、促进生长发育、维持正常生理功能。 矿物质：机体需要量甚微但具有生理意义，又称微量元素 营养支持的目的 间接测热仪（代谢车）通过测定吸入气和呼出气中氧和二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳，从而推算出产生的热量即能量消耗。间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。 病人营养状况评价 评价内容: 病史调查：疾病史、饮食摄入变化等 体格检查：体重变化、肌力、三头肌皮摺厚度等 实验室检查：肌酐身高指数、血清蛋白、氮平衡、免疫功能测定等 目前疾病与营养的需求-- 综合评价病人的营养状况及营养支持的应用 ?血浆蛋白测定①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。③视黄醇结合蛋白(RBP)/甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)：半衰期短，TBPA为2-3天，RBP为12小时。 ?氮平衡测定 氮平衡 =24小时摄入氮量 –24小时总氮丧失量?免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 1.淋巴细胞总数（TLC）：淋巴细胞总数= 白细胞 总数×淋巴细胞百分率 2.补体水平测定：应激时C3正常或升高。 营养不良的类型 蛋白质营养不良 蛋白质—能量营养不良 混合型营养不良创伤或感染后的代谢反应 基本代谢反应可归纳为下列四个方面： 1、能量代谢增高。 2、蛋白质（氨基酸）分解代谢加速。 3、糖代谢紊乱。 4、体重下降。 能量代谢的增高与创伤程度的关系 Wilonor的研究表明，在腹腔感染时，能量的需要量可增加50%。（见图） 蛋白质分解代谢加速 创伤后肌肉组织分解（分解合成） 自噬现象：分解激素增加导致机体蛋白分解加剧，出现自身相噬现象。 支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多，谷氨酰胺显著下降。 负氮平衡 糖代谢紊乱 创伤/感染后的糖代谢紊乱与内分泌变化有明显关系。创伤后的病人常可以观察到血液中一系列激素的增高。 肝糖元异生作用加速，糖的生成增加2-3倍，不被胰岛素抑制，导致血糖升高。 脂肪代谢紊乱 创伤后病人由于肌肉组织和脂肪组织的消耗增加，体内分泌环境改变，脂肪动员加速，血浆游离脂肪酸和甘油增高，导致组织被脂肪浸润。 体重下降，以中等度创伤的胃大部切除术为例，手术后7天时体重下降可达3kg左右。 营养支持的时机 1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。 2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。 3、临床无大出血情况。 4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。 5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。 危重病人营养支持指南(2006年5月) 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。（E级） 临床营养支持路途的选择 能量/蛋白质摄取不足的病人 危重病人营养支持的方法 肠外营养 PN (parenteral nutrition) 肠内营养 EN (enteral nutrition) 胃肠道的生理功能 消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能 肠粘膜屏障损害的原因 创伤、烧伤、感染、出血激素、细胞因子释放高代谢