寨卡病毒病流行病学个案调查表分解.doc

附件2 寨卡病毒病流行病学个案调查表 一、基本情况 （一）患者姓名：________________ 联系电话：____________ 如患者年龄14岁，则家长姓名：___________联系电话：____________ （二）性别：（1）男 （2）女 （三）年龄：_____岁 （四）家庭住址：____省（自治区/直辖市）____市____县（市/区）_____乡（镇/街道）_____村（居委会） （五）工作单位：________________________________________________ （六）职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）饮食从业人员 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他 （七）若是输入性病例，请填写以下内容： 1. 国籍________________________________2. 从何处入境本地：3. 入境口岸________________________________；入境时间：年 月 日 4. 入境原因： (1)旅行 (2)商贸往来 (3) 留学 (4) 探亲访友 (5)其他________________ 5. 入境后到经地区及停留时间： 地点1：___________；日期：年 月 日至年 月 日 地点2：___________；日期：年 月 日至年 月 日 二、发病与临床症状 （一）发病日期：_______年______月_______日 （二）首发症状：______________________________ （三）相关症状体征： 1. 发热（38℃以上）：（1）有 （2）无 （3）不详 如有，则日期：____月_____日至____月___日，最高体温____℃，或（未）检测。 2. 关节痛：（1）有 （2）无 （3）不详 主要累及的关节为（可多选）：①手腕 ②脚踝 ③脚趾 ④手指 ⑤膝 ⑥肘 ⑦肩关节 ⑧脊柱 ⑨其他 3．肌肉痛：（1）有 （2）无 （3）不详 如有，部位：______________________________ 4. 皮疹：（1）有 （2）无 （3）不详， 皮疹为：①斑丘疹 ②麻疹样皮疹条/线状 ③猩红热样皮疹簇状 ④红斑疹 ⑤其他 皮疹部位（可多选）：①全身 ②躯干 ③四肢 ④面部 ⑤其他 5. 头痛：（1）有（2）无（3）不详 6. 结膜充血：（1）有（2）无（3）不详 7. 颜面潮红：（1）有（2）无（3）不详 8. 胸红：（1）有（2）无（3）不详 9. 出血症状：（1）有（2）无（3）不详 如有，则出血部位为（多选）： ①结膜出血 ②鼻出血 ③牙龈出血 ④呕血 ⑤便血 ⑥血尿 ⑦其他 10. 神经症状：（1）有 （2）无 （3）不详 如有，则日期：______月______日至______月______日，症状描述：____________________________ 11. 如为妇女，有无怀孕：（1）有 （2）无 （3）不详 如有，则孕期为 周 三、就诊情况 就诊日期 就诊医院名称 有无住院 住院日期 备注四、住所（病家）环境相关因素： （一）使用的防蚊设备（可多选）：（1）蚊帐 （2）蚊香 （3）纱门 （4）灭蚊剂 （5）其他： （二）积水容器类型（可多选）：（1）花瓶 （2）瓦盆 （3）铁罐 （4）碗碟缸 （5）池塘 （6）树洞（7）竹桩 （8）假山 （9）盆景 （10）其他___________ 五、发病前后活动情况 （一）外出史： 1. 发病前14天内是否有外出（离开本市县及出境旅行）史：___（1）是（2）否 如果否，跳至“（二）发病前后在本地活动情况” 如是，地点1：___________；日期：年 月 日至年 月 日 地点2：___________；日期：年 月 日至年 月 日 地点3：___________；日期：年 月 日至年 月 日 返回时间(入境时间)：________年____月____日 同行团队名称（或旅行社名称）：__________________ 同行人员姓名1：电话：________ 健康状况：________ 同行人员姓名2：电话：________ 健康状况：________ 同行人员姓名3：电话：________ 健康状况：________ 同行人员姓名4：电话：________ 健康状况：________ 同行人员姓名5：电