疑似抗感染中心静脉导管引发围术期两次过敏性休克1例.doc

疑似抗感染中心静脉导管引发 围术期两次过敏性休克一例 复旦大学附属华山医院 麻醉科 200040 陈平 胡晓炳 顾华华 梁伟民 021 患者，男性，56岁，体重49kg，身高168，因进食后梗咽感，胃镜提示食道中下段占位入院，拟在支气管全麻下行经胸腔镜食道癌根治术。术前ASA评级I级，无手术史，无过敏史。气道评级I级。患者入室后，常规监护HR：82rpm，NIBP：150/85mmHg，500ml乳酸林格氏液开放外周静脉通路后，静脉给予咪达唑仑1mg镇静。在2%利多卡因局麻下同时行左桡动脉及右侧颈内静脉穿刺置管。在颈内静脉置管（单腔，ARROWg+ard Blue Central Venous Catheters）操作过程中（动脉置管尚未建立），患者突然述胸闷不适，随即发生意识消失、呼吸停止、紫绀、心电图提示室颤。立即启动我科呼吸心跳骤停急救预案，行气管插管，体外CPR，电除颤，肾上腺素等药物的循环支持，纠酸补钾等等。2分钟后自主心率恢复，约1小时后，患者在静脉多巴胺5ug/kg/min持续输注下，循环基本稳定，手术医生决定暂停手术，待患者呼吸恢复后带管转入中心ICU。当日在中心ICU中，患者仍存在心动过速及低血压等循环不稳定现象，双肺可闻及湿罗音。心肌酶普遍增高（CKP：11235U/L，CK-MB：127 U/L，LDH：614 U/L），以CKP为主，心肺复苏损伤不能除外。给予多巴胺及硝酸甘油维持，至术后第2天，逐渐平稳，撤离呼吸机，床旁手提超声示极少量心包积液。其间经心脏冠脉CT扫描提示左旋支管壁中段钙化，官腔狭窄，右冠中段混合斑块形成可能，胸外科认为存在手术禁忌，建议患者先行辅助化疗，同时诊治可疑心脏疾患。于术后第8日出院，当日拔除深静脉导管。 三个月后，患者再次入院，再次拟在支气管全麻下行经胸腔镜食道癌根治术。术前心脏冠脉造影与冠脉CTA结果相同，诊断为冠心病和LAD轻度心肌桥。心超未发现明显异常，EF=69%。肺部CT提示双肺肺大疱。因此考虑到前次入室后情况，术前ASA评级定为II级。患者入室后，依然先常规监护，HR：85rpm，NIBP：130/80mmHg。面罩吸氧，500ml乳酸林格氏液开放外周静脉通路，静脉咪达唑仑1mg芬太尼50ug镇静后， 2%利多卡因局麻下左桡动脉穿刺置管，建立IBP，137/70mmHg。血气分析无殊。面罩吸氧10min后，在IBP指导下，开始麻醉诱导，罗库溴铵10mg、丙泊酚TCI靶浓度设定为5ug/ml，未行面罩辅助通气，入睡后追加罗库溴铵40mg、芬太尼0.2mg、利多卡因50mg，诱导经过平稳，1.5min后经视频喉镜插入9#普通气管导管，插管顺利。调整呼吸机参数：VCV模式，VT=500ml，f=10rpm，Ppeak=16cmH2O，ETCO2=35mmHg。丙泊酚TCI靶浓度调整为3.5ug/ml，患者生命体征稳定，IBP140/80mmHg，HR89rpm。行颈内静脉穿刺置管（双腔，ARROWg+ard Blue Central Venous Catheters），穿刺置管顺利。缝扎固定导管时，患者血压瞬间从140/80mmHg突降至80/60mmHg，并持续走低，HR从90rpm先升至104rpm随即降至60rpm，同时Ppeak上升至40cmH2O。更改呼吸模式为PCV，停止丙泊酚输注，给予肾上腺素1mg，IBP短暂回升至120/70mmHg后又迅速下降至70/40mmHg，并继续下降。决定立即行心外按压，暴露躯干后发现明显的皮肤潮红，此时患者SpO2也开始下降，高度怀疑为深静脉导管导致的过敏性休克。随即拔除颈内静脉置管，肾上腺素、去甲肾上腺素循环支持，胺碘酮治疗心律失常，甲强龙、万托林喷雾剂对症治疗支气管痉挛，纠酸补钾改善电解质紊乱，约发现血压首次下降50min后，气道压基本恢复正常，1.5小时后，所有血管活性药物逐渐撤离，患者维持HR：90rpm，IBP：100/60mmHg左右，手术医生要求暂停手术，转送中心ICU继续观察。 20天后，患者第三次入室，依然拟在支气管全麻下行经胸腔镜食道癌根治术。ASA评级改为I级。麻醉准备诱导经过与前一次完全相同，不复述。经口插入8.5#普通气管导管后，经右侧颈外静脉置入18G静脉留置针的外套管。患者未再发生任何异常情况。经气管导管纤支镜引导下置入Cook支气管阻塞管，成功阻塞右侧支气管，行左侧单肺通气，手术顺利，术中平稳，术毕患者自主呼吸恢复，拔除气管导管安返病房。 讨论 关于深静脉导管过敏问题 相关的病例报道 抗感染深静脉导管导致的严重过敏性休克，发生率较低，如又有干扰因素存在， 鉴别诊断就越发不易。笔者在患者第三次入室前查阅文献，抗感染中心静脉导管使用以来，国内仅有4例报道1-4。国