医务管理考评标准(201一4试行版).doc

上海明爱集团 新视界眼科集团 医院医务管理考评标准（2014年试行版） 被考评医院名称： 项目 内容要求 评分标准 分值 考核方法 得分 一、依法执业管理 （20分） 严格遵守国家的卫生工作相关法律、法规。如《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》等。 医院应定期有组织地对全员进行卫生工作相关方针、政策以及相关法律、法规知识的培训，做到熟知并严格执行。 5 检查医院培训计划和培训记录，缺一项扣0.5分； 抽查管理者及员工对相关法律、法规的了解程度以及执行情况，有一人不了解扣0.5分，不执行一处扣0.5分。 按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，诊室名称规范。 医院诊疗科目应经当地卫生行政部门核准，无超范围执业； 严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 5 检查诊疗科目是否与批准科目相符，违反一项扣1分； 是否有非卫生技术人员从事诊疗活动，有一人违规，扣5分。 专业技术人员应具备相应岗位的资格，按规定在院注册，不得超范围执业。 任职资格证书； 在院注册情况； 执业范围与执业证书相符； 5 查医师注册，一人未注册扣3分； 查任职资格证书和执业证书，与实际执业范围是否一致，不一致一次扣2分。 药品、器械、耗材、试剂等医疗用品符合国家规定标准。严禁使用“三无”及假冒、伪劣药品与器械。 药品、器械、耗材、试剂等医疗用品均“三证”齐全。 严禁使用“三无”（无生产日期，无批号，无生产地）药品和过期、变质、失效药品与器械。 5 抽查医疗用品证件有效性，每缺少或无效一项扣0.5分； 有使用“三无”药品或过期、变质、失效药品，一次扣0.5分。 二、规范诊疗管理 （25分） 建立健全医院各部门、各科室各项规章制度，各级各类人员岗位职责和准许开展的各种诊疗护理常规以及技术操作规程。并严格遵守。 有健全的医院规章制度，岗位职责、诊疗常规和操作规程，并认真组织实施。 5 随机抽查各级各类人员掌握规章制度、岗位职责、执行诊疗常规和操作规程情况，落实不到位一项扣0.5分；一人未掌握扣0.5分。 开展“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严肃要求、严密组织、严谨态度）训练和考核，不断提高医务人员素质。 有“三基”、“三严”培训计划，建立培训档案，并有考核奖惩。 现场考核医务人员三基知识。 5 检查培训教育计划、记录、签到等资料，有一项缺少扣0.5分； 考核医护人员“三基”掌握情况，一人不及格扣0.5分。 病历和处方管理规范。 严格按照病历和处方管理规定执行，病历书写规范，无丙级病历，甲级病历达90%以上。 有病历和处方的考评标准及考评方案，并有考评记录； 要有病历和处方月度质控点评及改进措施。 15 抽查归档病历进行质量评价；如出现丙级病历扣10分；甲级病案率低于90%高于80%扣3分； 低于80%高于70%扣4分。 检查病历和处方质控方案等，缺一项扣3分； 检查病历和处方月度质控记录，缺一项扣5分。 三、质量与安全（45分） 有院、科二级质量管理组织以及与保证质量与安全相关的各类管理委员会，动态地进行医院质量管理与控制工作。 有院、科二级质量管理组织及相关管理委员会；要有计划、有措施、有活动记录。 5 质量管理组织缺一项扣1分； 工作计划、措施及活动记录等缺一项扣0.5分。 对保证质量与安全的重要岗位与核心制度的执行有强化措施。 制定手术室、麻醉室等重要岗位责任、制定医院的各种核心制度并认真落实，质控部门有检查督促措施与对核心制度执行情况的检查、加强措施。医务人员掌握本岗位职责及各种核心制度规定 10 检查重要岗位职责与核心制度制定情况，无岗位职责和制度的扣10分，职责、制度制定不全扣5分。 现场提问以上重点部门医务人员岗位职责和核心制度掌握情况，不掌握一人扣1分，回答不全一人扣0.5分 对医疗质量全程控制，并做到持续改进。 有医疗质量控制方案，并有持续改进的具体措施。 10 查阅质控方案，无方案扣1分， 落实不到位一项扣0.5分， 无持续改进措施一项扣1分。 开展全员医疗安全教育，加强医疗服务安全管理。 建立安全管理组织，管理制度，进行安全教育；有处理安全意外的各种预案特别是院内急救预案。 5 无安全管理组织扣1分； 安全制度安全教育缺一项扣0.5分； 无应急预案扣3分； 无应急预案演练记录扣1分； 合理使用抗菌药物。 建立抗生素合理使用规定。检查门诊抗菌药物处方及住院病历，了解抗菌药物是否符合卫计委相关规定。 5 无使用规定扣5分； 未按规定使用抗菌药物，处方一份扣0.1分，病历扣0.5分。 按卫生主管部门规定，规范管理毒、精、麻、高浓度电解质、易混淆等特殊药品。 建立健全毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等的管理制度；特殊药品保存符合规范，避免药物毒性、