医学影像诊果断报告书写规范.doc

医学影像诊断报告书写规范（1）文章主题标签：?x线?影像?报告?CT?MRI 普通X线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。尽管如此，我们仍认为普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。 一、胸部X线报告?胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 二、心脏平片X线诊断报告?摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。 ?三、泌尿系统X线诊断报告?1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。?2、排泄性尿路造影（IVP）。（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）膀胱充盈情况。（6）两侧输尿管显示情况。?3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。?4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5）有无其它异常发现。 四、头颅、五官X线诊断报告?1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。（3）颅缝与囱门有无异常。（4）脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无异常。（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。（8）头颅软组织情况。?2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。（3）鼻腔与眼眶情况。（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。?3、乳突X线诊断报告（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4）内外耳道情况。（5）周围组织骨质结构情况。?4、眼眶X线诊断报告（1）眶窝大小与形态。（2）眶壁骨质结构。（3）眶内软组织密度有何异常改变。（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5）周围副鼻窦与颅内情况。?5、下颌骨X线诊断报告（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2）牙槽有无病变情况。（3）软组织情况。 五、骨与关节系统X线诊断报告?1、骨与关节外伤X线诊断报告（1）骨折或关节脱位部位与名称。（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。2、关节病变X线诊断报告（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。（3）关节间隙与软组织情况。?3、四肢长骨病变X线诊断报告（1）病变发生部位及累及范围。（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述（3）软组织变化情况。（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。?4、脊柱病变X线诊断报告（1）脊柱曲度变化情况。（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。（3）椎间隙改变情况。（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。 ?六、急腹症平片X线诊断报告?1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。?2、卧位片：（1） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2） 腰大肌与