5医疗质量医疗安全月分析会议规范3.doc

医疗质量医疗安全月分析会议规范 总则 为不断提高医疗质量医疗安全月分析会议质量，持续提高医疗质量，保障医疗安全，制定本规范。 本规范所指医疗质量医疗安全月分析会议（以下简称月分析会议），是指医疗单位每月定期召开对本单位医疗质量、医疗安全进行自查、分析、整改、评估并持续提高的专题会议。 当月月分析会议应当对上月月分析会议提出的问题整改情况进行评估、检查。 本规范适应于区属医疗单位，包括城市综合医院、中医医院、妇幼保健站，各乡镇卫生院，各城市社区卫生服务中心。 区卫生局负责对辖区医疗单位月分析会议召开进行督促检查。 组织管理 区卫生局对区属医疗卫生机构月分析会议实行局领导包挂制度，每位局领导每月至少参加1次医疗机构月分析会议，每个医疗卫生机构每年至少邀请局领导参加1次月分析会议。 医疗单位负责医疗质量监控的部门负责定期组织召开月分析会议。应当由医疗单位医疗质量负责人主持。 月分析会议参加部门应当包括医疗单位临床科室、护理部、医技科室、药学部门、医院感染管理部门、后勤保障科室、及其他辅助科室负责人、各科室护士长，鼓励其他医务人员参加月分析会议。床位在100张以下单位应当由全院干部职工参加。 月分析会议可与医疗质量专题会议合并召开，但必须由医疗卫生机构主要负责人召开或参加。 月分析会议应当形成月分析会议报告，报区卫生局。月分析会议报告可代替医疗服务合理性综合评估报告。 议 程 检查医疗质量管理体系是否健全有效。包括医疗质量管理委员会、护理质量管理领导小组、医院感染管理委员会、药事委员会等组织是否健全、人员是否到位、管理梯次是否明确、制度是否适应新的质量需求等。 第十一条 检查医疗质量管理机制的运转。包括分管领导、相关科室负责人职责是否明确，是否定期开展检查，记录是否齐全，是否尽职尽责等。 第十二条 对上月提出的问题进行逐条检查。包括分析评估整改效果。其中：床位在100张以上的医疗单位，各科室质控小组应针对单位月分析会议反馈内容进行分析、整改。 第十三条 检查分析医疗质量统计指标。包括各项统计指标上报是否及时准确，由统计部门对异常指标进行分析通告；对医疗质量指标进行分析评价。 第十四条 检查评价医疗资源。包括兼职与专职岗位设置是否合理、重点岗位人员与工作量是否匹配，检查医疗设备完好率、急救设备完好率、设备的维护与保养是否及时。 第十五条 检查依法执业。检查当月开展的医疗活动与机构执业范围、人员执业类别是否相符；检查执业活动与相关法律法规，特别是执业医师法、传染病防治法、药品管理法、侵权责任法等是否相符，及如何规避违法行为等。 第十六条 核心医疗制度的落实和检查。主要包括首诊负责制、查对制度、医师交接班制度、新技术准入制度、临床用血审核制度、手术核查制度、病历管理制度、会诊制度、首诊负责制度、查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度等，应当逐项分析与检查。 第十七条 医疗文书书写质量检查与分析。对各科室、执业医师轮流分别抽查若干份住院病历、门诊通用病历、门诊处方、医技检查单、门诊日志、知情同意书等进行点评。其中：处方点评应当由药学部门负责完成，在月分析会议上进行分析评价。 第十八条医院感染管理工作检查与分析。由医院感染管理委员会负责人通报本月医院感染管理检查结果，提出整改措施。包括： 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况的检查分析； 对医院感染及其相关危险因素、控制措施进行的监测、分析、上报和反馈； 对医院感染患者病历进行调查、分析、汇总； 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作运行状况的检查分析； 对传染病的医院感染控制工作进行检查分析； 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作的检查与分析； 对医务人员进行预防和医院感染相关知识培训的进展情况； 医院感染预防与控制方面科研工作的分析； 消毒隔离设施设备的运行情况：必备的消毒液、消毒效果监测设施，消毒设备，流动水洗手设施，房屋布局符合隔离要求，隔离服、拖鞋、鞋套等。 环境卫生监测结果及消毒效果监测结果分析汇总及上报情况； 重点科室（手术室、治疗室、换药室、产房、重症监护室等）医院感染管理结果检查监测结果分析、汇总及上报情况； 医疗垃圾回收、暂存与处置。 第十九条 医疗纠纷分析总结。对本月发生的医疗纠纷、医疗投诉进行分析检查，对相关责任人进行处理。 第二十条 医技科室运行情况分析。包括室间质评和室内质评结果分析等。 第二十一条 医疗质量附属设施与后勤保障工作检查与分析。 第二十二条 满意度调查结果分析与评价。包括调查机制、运行情况、调查结果应用等。 监督管理 第二十三条 各医疗卫生单位一把手作为月分析会议的第一责任人，要高度重视月分析会议，必须将月分析会议作为重要的日常工作内容，常检查