j医疗质量评价与考核标准(手术科室).doc

岷县中医院医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 临床科室（手术科室） 一、质量管理相关目标及相关评价指标 （一）相关标准及目标 1、科室人员结构按照国家中医药管理局《关于印发中西医结合医院工作指南（2011年版）的通知》（国中医药医政发〔2011〕31号）遵照执行。科室不允许招聘无资质人员从事诊疗。 2、科室制定本科室长期发展计划及本年度计划，有专业技术人员梯队建设目标及培养计划，科室应该经常组织业务学习，科室人员依照科室发展需要结合自身制定有个人职业生涯规划。3、科室制定有健全的规章制度，重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、转科转院制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。 4、.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 5、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 6.加强围手术期质量控制，规避手术风险，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 7.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，科室主任每周检查运行病历每人次不少于两次。危重病人及有纠纷及时审核，出院病历及时总结质控，在3日上缴科室，15日内上缴病案室。 8、制定本科常见病(五种单病种)中西医诊疗规范及临床路径，科室人员熟悉掌握，单病种按照临床路径规范进行实施，有登记、病历上有表单.。 9.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。积极开展病原微生物的送检及培养。医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 10.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格不良事件和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 11.实施“危急值”登记、报告、处理制度。科室制定有本科室突发事件应急预案， 12、病房中医治疗率（中西医结合医院为中医参与率）≥60%，门诊处方中，中药（中药饮片、中成药、中药制剂）处方比例不低于60%，中药饮片处方比例不低于30%； 13、科室要加强门诊管理，坚持无假日门诊，坚持每日有主治医师以上职称者上专家门诊，不允许进修医生实习生上门诊。 14、科室每月应该召开医疗质量分析会议，对于本月医疗质量的各个方面特别是制度的落实，指标是否达到等进行评议，有记录，并上报医务科。 15、科室应该完成医院下达的临时性医疗任务，包括下乡、救灾。 （二）相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。2.手术前后诊断符合率≥95％。3.急危重症抢救成功率≥80％。4、.治愈好转率≥90％。 5.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。6.清洁手术切口感染率≤1.5％。7、院内急会诊到位时间≤10分钟。8.病床使用率90—110%。 9、病床周转次数≥19次／年。10、甲级病历≥90%，丙级病历0.门诊病历合格率≥90%，门诊处方合格率≥95%. 岷县中医院质量考核标准表（手术科室） ( 月份) 填报日期： 年 月 日 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 一、科室管理（10分） 10 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 无非执业资格人员从事诊疗活动。 每使用一名非执业人员从事诊疗活动的，当月医疗质量考评扣0.2分。 1 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括： 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣0.5分。