医取疗广告审核.doc

医疗广告审查 部门（盖章）：审批事项名称 　 审批事项子项名称 　 事项是否属于并联审批类： 否 是否即来即办事项（即当天办结的事项） 否 是否需要收费 否 是否出证办结 事项属于企业类还是个人类 审批事项类别 行政许可 规定办理时限 个日 承诺时限 个日 拥有审批事项批准权限的领导（包括分管领导） 　领导办公电话及手机 　 审核业务科室 负责人 　负责人办公电话及手机 　 承办人 　承办人办公电话及手机 　 受理地点 受理人 受理人办公电话及手机 　 审批环节 （如受理-承办-审核-批准-办结） 　受理-承办-审核-批准-办结 法律依据（含设定依据和实施依据） 申报条件 申请表格名称（附样表） 审批最终决定机关 　所出证照或批准文件名称 申报材料： 该审批事项收费 申请受理号 医疗广告审查申请表 医疗机构名称： （盖章） 申请单位名称： 经办人（电话）： 申 请 日 期： 医疗广告审查申请表 医 疗 机 构 第 一 名 称 发 证 卫 生 行 政 部 门 《医疗机构执业 许可证》登记号 法 定 代 表 人 （主要负责人） 身 份 证 号 校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 接诊时间 联系电话 邮 编 发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他 广告时长 （影视、声音） 秒 提交申请 材料目录 1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 2、医疗广告成品样件表。 3、经办人及法人身份证复印件。 经办人 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 申请受理号 医疗广告成品样件表 医疗机构情况 第一名称 地 址 机构类别 执业许可证登记号 法定代表人（主要负责人） 联系电话 拟发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其它-------------------------- 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四份)。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。 受理 意见 受理人： 年 月 日 审核 意见 签字：