医疗中广告工商审批文件.doc

填表说明 （一）《医疗广告审查申请表》 ??? 1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。??? 2、校验有效期应与《医疗机构执业许可证》副本时间一致校验有效期分一年和三年两种??? 3、接诊时间：具体接诊时间，。 ??? 4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。 ??? 5、时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。 ??? 6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。 ??? 7、法人代表签名要求手签，盖章或打印无效。 ??? 8、。（二）《医疗广告成品样件表》 ??? 1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。 ??? 2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。 广告成品样件粘贴处：多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。 ??? （三）医疗广告样件内容 ??? 1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致??? 2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明“鲁医广（）第××号”或“鲁中医广（）第××号”字样，鲁医广（）第××号”或“鲁中医广（）第××号字体大小应是大于广告内容的最小字体。 ??? 3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、配音、背景音乐、时长等相关内容，背景音乐需注明所用音乐曲名。 ??? 4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面，如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字，不得出现乘车路线；不得出现健康热线、康复热线等字样。 ??? 注：所提交资料应逐页加盖申请单位公章，山东省卫生厅医疗广告申办程序一律用A4纸打印，表格内容中文不得小于宋体号字；样件内容中文不得小于宋体号字，英文不得小于10号字《医疗广告审查证明》的有效期为 1年。到期后仍需继续发布医疗广告的，应当重新按程序提出审查申请，审查合格后方可继续发布医疗广告。 发 证 卫 生 行 政 部 门 《医疗机构执业 许可证》登记号 法 定 代 表 人 （主要负责人） 身 份 证 号 校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 接诊时间 联系电话 邮 编 发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他 广告时长 （影视、广播） 影视： 秒 广播： 秒 提交申请 材料目录 1、医疗广告成品样件表 2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章 3、现场提交材料受理后，发申请表及样件表电子版至sdjdxk@126.com。 4、其他材料见申办程序提交相关材料。 经办人 联系电话 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） （页码：2-1） 申请受理号 申请日期： 年 月 日 医疗广告成品样件表 医疗机构情况 医 疗 机 构 第 一 名 称 医疗机构地址 医疗机构类别 《医疗机构执业 许可证》登记号 法定代表人（主要负责人） 联系电话 拟发布媒体类别 □