医疗机构配置乙q类大型医用设备申请表.doc

附件1 医疗机构配置乙类大型医用设备 申 请 表设备名称：医疗机构名称：填报日期：四川省卫生厅 制填 表 说 明 凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 “年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。 “相关/同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以X光机利用情况作为参考，初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT(配MRI若无CT,可以以X光机作为参考)的利用情况作为参考；若医疗机构属于增配设备，则以同类设备的利用情况作为参考。 “主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 “资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注 明各种来源所占比例。 “操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况， 不含院外、外聘专家。 本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。大型医用设备配置申请表 一、基本情况 医疗机构全称： 法人代表姓名： 联系人： 联系电话： 详细地址： 医疗机构等级： 业务用房面积（平方米）： 服务人口（万人）： 服务面积（平方公里）： 辖区居民人均年收入（元）： 交通条件（填平原、丘陵、山区）： 卫生技术人员数： 影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）： 二、医疗服务利用情况 年门急诊人次： 年住院病人手术人次： 年出院病人数： 床位使用率： 住院病人疾病前5顺位： 编制床位数： 开放床位数： 三、所申请设备情况： 设备名称（包括英文）： 主要性能和用途（可另附页）： 机构设备已配置数： 拟装备机型及规格： 资金来源： 三、与此设备相关（科室）情况： 相关科室名称： 相关科室的年诊疗人次： 主要辅助设备名称及数量： 拥有现有同类/相关设备年数 年现有同类/相关设备利用人次： 相关/同类大型设备年诊断符合率： 相关/同类大型设备检查阳性率： 四、操作人员资质情况 姓名 教育程度 专业 职称 资格名称 证书编号五、可行性论证报告（在附件中录入） 医疗机构签章负责人签名单位公章年 月 日 市（州）卫生局意见负责人签名 单位公章年 月 日 省卫生厅意见负责人签名单位公章年 月 日大型医用设备配置论证报告（可续页） 1．申请配置的必要性和依据 （1）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等） （2）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、社会效益） （3）医疗机构目前医疗服务的利用情况及相关设备的利用情况分析 2．申请购买该类设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）及对临床、科研工作的作用 3．人员资质情况（使用大型医用设备的医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况） 4．购置总投资、经费的来源和筹措计划、该设备的预期使用情况及社会经济效益分析（必须包括预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回收期等内容） 6．经济效益分析： （1）预期使用年限：年 （2）每周使用机时：样品数:人次数:（3）预期年检查人次：人次 （3）次均成本：元 （4）年经济收入：万元 （5）年折旧费用:万元 （6）年维修、消耗费用估计：万元 （7）科室直接人员费用万元 （8）医院相关管理费用万元 （9）年收支结余率% （10）成本回收期:年 （11）计划启用日期：7．配套条件说明: 房屋、水电等条件，防护、环保等实施方案 有无零配件、消耗品来源，能否满足要求 有无排污放射等问题解决措施 其它 8．维修和保养条件附件2：乙类大型医用设备信息登记表 序号 市/地/州 医疗机构全称 地址 卫生技术人员数 床位数 年门急诊量 所有制形式 医院等级 设备名称 设备型号 购置金额(万元) 资金来源 出厂时间 配置时间 12345填表日期：盖 章：填表说明：1、本表包括省内的所有乙类大型医用设备2、序号：请以市、州为单位，依次编号。3、医疗机构全称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。4、卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。5、床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。6、年门急诊量：以上年度年底为准。7、所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。8、医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注