医疗果质量控制记录本(病理).doc

医疗质量与安全管理 持续改进记录本 科 室：病 理 科 年 度：2013 年 医疗质量与安全管理持续改进 记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。 3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。 5、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。 6、日常科室医疗质量与安全控制记录本要求一月至少自查2-3次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。 7、每月底对科室医疗质量与安全控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制总结，科主任签字后交医务科审查。 8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结。 9. 每月15日之前，科室将上月整改措施和医疗质量安全工作总结交医务科备案。 10. 《科室医疗质量与安全工作总结》中预留的空格由各科室根据各专业质量与安全管理监测目标进行增补。 医疗质量与安全考核督查表(临床科室) 项目 督查内容 依法执业 1科室人员对医疗卫生法律法规知晓率。 2科室人员是否知晓医院的医疗法规医院管理制度或下发的相关文件。 3科室人员是否对熟悉相关人员岗位职责、工作制度。 4执业医师档案登记表与医生的毕业证书、执业证书、资格证、职称证复印件是否一致。 5科室月排班表中是否存档无资质人员单独执业。要求具备特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等岗位的人员是否具有资质证。 交接班 管理 监督检查医疗值班与交接班制度的执行情况，确保医疗工作连续有效地进行,保证医疗安全。 诊疗常规、操作规范 1各专业临床诊疗指南和技术操作规程等是否齐全，医务人员对其的掌握程度。 2科室建立前五位病种诊疗常规及常用诊操作规范，医师是否根据其规范日常诊疗行为。 3医务人员执行医院手术分级管理制度的情况。 4医务人员执行医疗技术临床应用资格许可授权制度情况。 5科室对各级医师的能力评价及医务科对医师医疗、处方、手术、操作授权的执行情况。 医疗安全管理 1科室对医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编、医疗安全的相关制度培训执行情况。 2科室识别患者身份管理措施、执行及持续改进。 3执行手术安全核查、手术风险评估等制度的情况 4科室对医疗差错事故的原因分析讨论记录（包括：医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录）。 5科室人员对医疗安全（不良）事件上报流程的知晓,科室定期分析不良事件的证明材料。 6执行危急值接获、记录、处理情况。 7科室保障患者合法权益，履行知情告知，鼓励患者参与诊疗活动的措施及执行情况。 8科室员工对患者安全目标的知晓程度。 医疗质量管理 1科室医疗质量管理小组组成人员、职责及活动记录等。 2科室诊疗小组结构、职责及开展的诊疗活动。 3科室建立质量管理相关制度、质量指标，有定期分析及改进措施。 4科室执行医疗核心制度、专项管理制度 （输血、病案等）及持续改进情况。 5查阅科室病历，检查病历质量。 病例讨论记录 检查以下记录本，核实落实核心制度情况： 1危重病人抢救记录本； 2疑难病例讨论记录本； 3死亡病例讨论记录本； 4住院超过30天患者讨论记录及上报记录； 5术前讨论记录本 ----手术科室； 6非计划再次手术登记本及原因分析讨论记录----手术科室； 7院内、外会诊记录（包括多科会诊记录）。 医疗技术准入管理 1科室是否建立一、二、三类技术目录。 2科室二类以上技术准入申请书及批准文件。 3科室临床新技术新项目申报资料是否齐全。 4科室开展新技术、新项目工作记录。 5科室高风险诊疗项目目录与管理流程执行情况。 6科室医疗技术报表的准确性及符合性。 7科室医疗风险管理记录。 培训管理 1查阅科室三基、在职教育的培训计划、内容及考核。 2住院医师规范化培训相关记录。 3培训相关记录，培训内容应包括法律法规、规章制度、规范及指南等。 4科室职工外出进修或短期学习计划。 临床路径与单病种 1科室临床路径和单病种质量控制实施小组成员及分工表。 2科室临床路径和单病种质量控制制度、实施方案及相关资料。 3单病种质量管理的信息台账。 4临床路径变异和退出原因分析记录。 5临床路径定期评估记录。 6临床路径患者的入组率和入组完成率。 7患者对临床路径及单病种质量控制的满意度调查。 患者健康教育 1科室制定健康教育制度。 2科室人员对出院健康教育制度、患者出院告知内容和注意事项的知晓程度。 3住院期间及出院后开展的健康教育记录。 4科室提供给患者的健康教育资料。 5患者或近亲属知晓和理解出院后医疗、护理